O choque hemorrágico continua sendo uma das principais causas de mortalidade evitável em traumas, exigindo estratégias de ressuscitação rápidas e eficazes. No entanto, a abordagem ideal para a reposição volêmica neste contexto permanece controversa. Nas últimas duas décadas, as diretrizes clínicas se distanciaram significativamente de administração liberal de fluidos em direção a estratégias de ressuscitação mais restritivas, refletindo preocupações sobre complicações iatrogênicas, como diluição coagulopatia, hipotermia, acidose, e disfunção orgânica. A revisão de 2025 de Markl-Le Levé et al. fornece uma síntese oportuna das evidências em evolução, da justificativa fisiológica e das controvérsias clínicas em torno da escolha do fluido de ressuscitação. Ela destaca a transição em curso do uso agressivo de cristaloides e coloides para estratégias mais direcionadas e fisiologicamente fundamentadas, baseadas nas necessidades específicas do paciente e no contexto fisiopatológico.

O Propósito

Este artigo é uma revisão narrativa da literatura que sintetiza pesquisas contemporâneas, recomendações de diretrizes (notadamente as Diretrizes Europeias de Trauma de 2023) e ensaios clínicos importantes que investigam modalidades de ressuscitação com fluidos no choque hemorrágico associado a trauma. Avalia os perfis de eficácia e segurança de:

• Cristaloides (balanceados vs. desbalanceados)
• Colóides sintéticos (hidroxietilamido, gelatina)
• Colóides naturais (albumina)
• Produtos sanguíneos e derivados de plasma

A revisão considera mecanismos fisiopatológicos como a “tríade letal do trauma” (hipoperfusão, acidose, coagulopatia), disfunção endotelial e induzida por trauma coagulopatia (TIC), que influenciam fortemente a eficácia e os riscos da ressuscitação.

A base fisiológica: a tríade letal e a coagulopatia induzida por trauma

No cerne do choque hemorrágico está a tríade letal: hipoperfusão, acidose e coagulopatia—que perpetua uma espiral descendente de lesão tecidual, inflamação e insuficiência hemostática. A revisão destaca o papel cada vez mais reconhecido da endoteliopatia e da inflamação sistêmica no desencadeamento de eventos induzidos por trauma. coagulopatia (TIC), uma condição que resiste à correção simples apenas por meio da expansão do volume.

O TIC é impulsionado por vários mecanismos sobrepostos:

• Ativação da via da proteína C induzida por hipoperfusão
• Hiperfibrinólise e depleção do fator de coagulação
• Disfunção plaquetária e geração prejudicada de trombina
• Interrupção da polimerização da fibrina

Estas percepções exigem uma mudança de alvos de ressuscitação puramente volumétrica para estratégias que também considerem coagulopatia e integridade microcirculatória.

Cristaloides: fundamentais, mas limitados

Cristaloides, especialmente formulações balanceadas, continuam sendo agentes de primeira linha para ressuscitação inicial devido à sua acessibilidade, baixo custo e familiaridade. No entanto, suas limitações são bem documentadas:

• Má retenção intravascular: apenas ~18% permanece intravascular 20 minutos após a infusão
• Risco de edema tecidual: pode exacerbar síndromes compartimentais e prejudicar a perfusão de órgãos
• Dilucional coagulopatia: Grandes volumes diluem os fatores de coagulação e o fibrinogênio
• Acidose hiperclorêmica: associada a fluidos à base de solução salina

Cristaloides balanceados, como Ringer lactato ou Plasma-Lyte, são cada vez mais preferidos em relação à solução salina normal. Estudos demonstram que preservam melhor o equilíbrio ácido-base e a perfusão da mucosa, embora benefícios conclusivos em termos de mortalidade ainda sejam incertos.

Coloides: controvérsia e cautela

Hidroxietilamido (HES)

Antes um pilar na ressuscitação de traumas, o HES caiu em desuso devido a associações com:

• Lesão Renal Aguda (LRA)
• Coagulação prejudicada, particularmente polimerização da fibrina
• Aumento da mortalidade na sepse

No entanto, o estudo FIRST sugere que o HES pode manter um papel no choque hemorrágico, onde melhorou a função renal e a depuração de lactato em comparação com a solução salina. Esses benefícios, no entanto, devem ser ponderados em relação a:

• Acúmulo de tecido
• Toxicidade dependente da dose
• Restrições regulamentares

A revisão conclui que o HES não é mais recomendado devido ao seu perfil de risco geral.

Colóides à base de gelatina

As soluções de gelatina têm uma longa história e um perfil de segurança mais favorável do que o HES. As vantagens incluem:

• Sem armazenamento de tecido
• Menor risco de toxicidade renal
• Liberação rápida

Farmacodinamicamente, a gelatina succinilada oferece um efeito de volume sustentado e um impacto modesto na coagulação em comparação com o HES. No entanto, ainda interfere na reticulação da fibrina e pode comprometer a integridade do coágulo. Há também um risco baixo, mas presente, de anafilaxia (especialmente com formulações ligadas à ureia, como o Haemaccel, agora obsoleto). O estudo GENIUS não encontrou danos renais causados ​​pela gelatina em pacientes sépticos, mas dados conclusivos específicos sobre trauma permanecem limitados.

Albumina: colóide natural, adequado para traumas

A albumina, uma proteína plasmática natural com propriedades oncóticas, oferece benefícios na manutenção do volume intravascular e na modulação da inflamação. No entanto, seu uso em traumas tem sido limitado por diversas preocupações:

• Aumento da mortalidade em traumatismo crâniano
• Dilucional coagulopatia é semelhante aos colóides sintéticos
• Alto custo e disponibilidade limitada
• Ausência de um benefício claro de sobrevivência em caso de trauma

Devido a esses fatores, a albumina não é recomendada para ressuscitação volêmica de rotina em choque hemorrágico e pode ser contraindicada em TCE.

Plasma e hemoderivados: uso direcionado, não terapia de volume de rotina

O plasma fresco congelado (FFP) é útil em protocolos de transfusão maciça onde a reposição do fator de coagulação é crucial. No entanto:

• O FFP não é recomendado apenas para ressuscitação volêmica
• Os riscos incluem TRALI, TACO e complicações imunológicas
• As evidências de benefício na mortalidade no uso pré-hospitalar são mistas 

Evidências emergentes favorecem o uso de concentrados de fatores de coagulação em vez de PFC para suporte hemostático direcionado. Os concentrados de fatores oferecem:

• Dosagem precisa
• Carga de volume reduzida
• Menor risco imunológico

O estudo RETIC, que comparou o FFP com concentrados de fatores, foi interrompido precocemente devido a uma maior incidência de falência de múltiplos órgãos no braço do FFP.

Resumo das opções de ressuscitação

TCE = lesão cerebral traumática; FFP = plasma fresco congelado; HES = hidroxietilamido

Limitações e lacunas de conhecimento

Apesar do progresso significativo na compreensão da ressuscitação volêmica no choque hemorrágico, várias limitações persistem:

1. Falta de ECRs específicos para trauma: Muitas recomendações atuais são extrapoladas de estudos sobre choque séptico.
2. Composição variável do fluido: Nem todos os coloides ou cristaloides são iguais; estudos frequentemente agrupam fluidos diferentes.
3. Heterogeneidade do trauma: trauma contuso vs. penetrante, hemorragia isolada vs. politrauma e presença de TCE complicar a generalização.
4. Avaliação da coagulação: os exames laboratoriais padrão são inadequados para avaliação dinâmica; ferramentas no local de atendimento (por exemplo, ROTEM, TEG) são subutilizadas.
5. Estratégias pré-hospitalares vs. hospitalares: o momento da intervenção influencia os resultados, mas ainda é pouco investigado.
6. Variação regional nos sistemas de trauma: diferenças no atendimento pré-hospitalar, protocolos de transfusão e padrões de lesão complicam a interpretação dos resultados.

Direções futuras

Para melhorar a ressuscitação volêmica no choque hemorrágico, pesquisas futuras devem:

1. Realize ECRs de alta qualidade, específicos para traumas, para definir os tipos, tempos e volumes de fluidos ideais.
2. Desenvolver desfechos de ressuscitação dinâmica usando monitoramento hemodinâmico e de coagulação em tempo real.
3. Personalize a terapia com base na fisiologia do paciente, no tipo de lesão e no estado de coagulopatia.
4. Explore novos produtos de plasma, como plasma liofilizado ou transportadores de oxigênio sintéticos para uso em campo.
5. Integre o aprendizado de máquina aos algoritmos de ressuscitação para dar suporte à tomada de decisões em cenários complexos de trauma.

Conclusão

O manejo da ressuscitação volêmica no choque hemorrágico está passando por uma transformação crítica. A prática outrora dominante de reposição agressiva de fluidos deu lugar a uma abordagem mais sutil, restritiva e orientada pela fisiologia. Embora os cristaloides continuem sendo a base da ressuscitação inicial, suas limitações exigem estratégias adjuvantes em casos graves. hipovolemiaEntre os coloides, as soluções à base de gelatina parecem oferecer um equilíbrio razoável entre eficácia e segurança, embora faltem dados definitivos sobre trauma. Albumina e HES, antes preferidos, foram amplamente abandonados devido a preocupações com a segurança.

Os hemoderivados, particularmente os concentrados de fatores de coagulação, são cada vez mais reconhecidos por seu papel na correção de TIC sem as desvantagens da sobrecarga plasmática. No entanto, muitas decisões clínicas ainda dependem de preferências institucionais e evidências incompletas.

Esta revisão reafirma a importância do manejo individualizado e baseado em evidências de fluidos no tratamento do choque hemorrágico. Até que dados mais definitivos surjam, os médicos devem ponderar os benefícios da restauração do volume intravascular em relação aos riscos de exacerbação. coagulopatia, disfunção orgânica e desfechos adversos. Uma estratégia de ressuscitação cautelosa e direcionada — guiada pela fisiologia em vez de volumes fixos — continua sendo o caminho mais prudente a seguir.

Para mais informações, consulte o artigo completo em Opinião atual em anestesiologia.

Markl-Le Levé A, Haller I, Bachler M. Manejo de fluidos no choque hemorrágico. Curr Opin Anesthesiol. 2025 de junho de 1;38(3):316-322.

Leia mais sobre gerenciamento de fluidos em nosso Manual de Anestesiologia: Melhores Práticas e Gerenciamento de Casos.