O transtorno por uso de álcool (AUD) apresenta um desafio significativo no período perioperatório, afetando a morbidade, mortalidade e resultados clínicos. Esta visão geral abrangente se concentra em considerações críticas para anestesiologistas e médicos da dor que tratam pacientes com AUD, enfatizando o papel da triagem, do gerenciamento multimodal da dor e do manuseio cuidadoso de tratamentos farmacológicos como naltrexona e naltrexona em baixa dosagem (LDN).

Compreendendo o transtorno do uso de álcool (TUA)

O transtorno por uso de álcool é a forma mais prevalente de transtorno por uso de substância (TUS) no mundo todo, aumentando significativamente o risco de complicações perioperatórias. É caracterizado por padrões prejudiciais de consumo de álcool, muitas vezes levando a consequências fisiológicas, psicológicas e sociais negativas. De acordo com o DSM-V, um diagnóstico de TUA requer pelo menos dois de vários critérios dentro de 12 meses, incluindo aumento da tolerância, desejos e falha em cumprir obrigações devido à bebida.

predomínio

Globalmente, o AUD é um fator contribuinte para 5.9% de todas as mortes, com taxas mais altas entre os homens (7.6%) do que entre as mulheres (4.0%). Nos EUA, quase um terço dos americanos atenderá aos critérios para AUD em algum momento, com uma prevalência atual de 14% entre os adultos. Os jovens adultos de 18 a 25 anos têm as maiores taxas de AUD, agravado pelo aumento do consumo de álcool durante a pandemia da COVID-19.

Preocupações clínicas e complicações do TUA

Pacientes com TUA apresentam vários desafios no ambiente perioperatório devido à ampla gama de efeitos que o álcool tem no corpo:

• Risco de aspiração: A intoxicação alcoólica aguda aumenta o risco de aspiração durante a cirurgia, podendo levar à pneumonia por aspiração.
• Desnutrição e coagulopatias: o TUA é frequentemente associado ao mau estado nutricional e distúrbios de coagulação, o que aumenta os riscos cirúrgicos, como má cicatrização de feridas e sangramento excessivo.
• Efeitos cardiovasculares: O uso crônico de álcool pode levar a condições como cardiomiopatia e hipertensão, complicando a anestesia e o controle da dor.
• Problemas neurológicos: Pacientes com TUA podem sofrer de neuropatia alcoólica, afetando a percepção da dor e complicando a administração da anestesia regional.
• Risco de infecção: o AUD enfraquece o sistema imunológico, aumentando a suscetibilidade a infecções pós-operatórias.

Impacto do AUD no controle da dor

O uso agudo e crônico de álcool pode alterar a percepção e o limiar de dor do paciente, influenciando a eficácia dos analgésicos. Pacientes com exposição crônica ao álcool, incluindo aqueles em recuperação, podem apresentar hiperalgesia, o que significa que são mais sensíveis à dor, enquanto a ingestão aguda de álcool pode aumentar temporariamente os limiares de dor.

Controle da dor pós-operatória

Para pacientes com AUD, é essencial equilibrar a necessidade de controle adequado da dor com o risco de uso indevido de opioides ou recaída. As estratégias de gerenciamento da dor devem incluir:

1. Analgesia multimodal: Esta abordagem combina diferentes tipos de métodos de alívio da dor para reduzir a dependência de opioides, incluindo:
   • Analgésicos não opioides (por exemplo, paracetamol, AINEs)
   • Medicamentos para dor neuropática (por exemplo, gabapentina, pregabalina)
   • Técnicas de anestesia regional quando apropriado.
2. Infiltração local da ferida: a administração de anestésicos locais no local cirúrgico pode reduzir a dor pós-operatória e a necessidade de opioides sistêmicos.
3. Infusões perioperatórias: O uso intraoperatório de medicamentos como cetamina, lidocaína ou magnésio pode ajudar a controlar a dor e reduzir a necessidade de opioides.
4. Anestesia regional: bloqueios de nervos periféricos e anestesia neuroaxial podem ser usados ​​com segurança em pacientes com TUA, embora seja necessária uma avaliação pré-operatória cuidadosa para documentar quaisquer déficits neurológicos existentes.

Manejo da naltrexona no período perioperatório

Naltrexona, um antagonista não seletivo do receptor opioide, é comumente usado no tratamento de AUD. Ele funciona bloqueando os efeitos recompensadores do álcool, ajudando a reduzir os desejos e a prevenir a recaída. No entanto, o papel da naltrexona no cuidado perioperatório apresenta desafios únicos devido à sua interação com opioides.

• Manejo pré-operatório: A naltrexona deve ser descontinuada geralmente pelo menos 72 horas antes da cirurgia se o uso de opioides for antecipado. Para pacientes em naltrexona intramuscular (Vivitrol), a última dose deve ser administrada não menos que 25 dias antes da cirurgia para dar tempo para a depuração do receptor.
• Considerações pós-operatórias: Após a cirurgia, a naltrexona não deve ser reiniciada até 7 a 10 dias após a última dose de opioide para evitar precipitar a abstinência.

Naltrexona em baixa dosagem (LDN)

A naltrexona em baixa dosagem (LDN), normalmente administrada em 1.5–4.5 mg, ganhou atenção por suas potenciais propriedades analgésicas e anti-inflamatórias. Ao contrário das doses padrão de naltrexona usadas no tratamento de AUD, a LDN pode ser continuada perioperatoriamente se a anestesia sem opioides for planejada. Se opioides forem necessários, a LDN deve ser descontinuada 48 horas antes da cirurgia para garantir a disponibilidade adequada do receptor opioide.

Avaliação e triagem perioperatória

A avaliação pré-operatória adequada de pacientes com AUD é essencial. Um histórico preciso de consumo de álcool, incluindo quaisquer tratamentos de AUD, deve ser obtido. Em casos em que o histórico não é claro, a triagem toxicológica (níveis de álcool na urina ou no sangue) pode ser benéfica. Estudos indicam que reduzir o consumo de álcool pelo menos quatro semanas antes da cirurgia pode reduzir drasticamente o risco de complicações pós-operatórias.

Abordagem de cuidados multidisciplinares

Para resultados ótimos, o cuidado perioperatório para pacientes com AUD deve envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo anestesiologistas, cirurgiões, médicos da dor, especialistas em dependência e assistentes sociais. Uma abordagem sem julgamentos, evitando linguagem estigmatizante, pode encorajar os pacientes a revelar seu uso de álcool e se envolver em tratamento apropriado.

Planejamento de alta pós-operatória

Pacientes com AUD são particularmente vulneráveis ​​à recaída após a cirurgia. O controle da dor pós-operatória é essencial para reduzir o risco de recaída, e as prescrições de opioides devem ser cuidadosamente gerenciadas. Sempre que possível, estratégias de gerenciamento de dor não opioides devem ser priorizadas. A continuação de medicamentos para AUD, como acamprosato ou dissulfiram no pós-operatório, é recomendada, enquanto o reinício da naltrexona deve ser coordenado com o provedor de tratamento para AUD do paciente.

Conclusão

Gerenciar pacientes com AUD no período perioperatório requer uma compreensão diferenciada dos desafios fisiológicos, psicológicos e farmacológicos que esses pacientes enfrentam. Por meio de triagem cuidadosa, estratégias personalizadas de gerenciamento da dor e colaboração com especialistas em dependência, anestesiologistas e médicos da dor, podemos melhorar os resultados cirúrgicos e reduzir o risco de recaída nessa população vulnerável.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Anestesia Regional e Medicina da Dor.

Lane O, Ambai V, Bakshi A, et al. Transtorno por uso de álcool no período perioperatório: um resumo e recomendações para anestesiologistas e especialistas em dor médicos. Anestesia regional e medicina da dor 2024;49:621-627.

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