Prevenção, diagnóstico e tratamento da cefaleia pós-punção dural – Diretrizes de prática consensuais de um grupo de trabalho internacional

Introdução

A cefaleia pós-punção dural (CPPD) é uma complicação significativa que pode ocorrer após procedimentos que envolvem a punção da dura-máter, como analgesia epidural ou raquianestesia. Embora a incidência de CPPD varie amplamente — variando de menos de 2% a 40% — ela representa um desafio considerável tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Este artigo tem como objetivo fornecer uma visão geral abrangente das diretrizes baseadas em evidências sobre CPPD, com foco em estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento, conforme descrito no último relatório de consenso multissociedade.

O que é cefaleia pós-punção dural?

A PDPH geralmente ocorre nos primeiros cinco dias após uma punção dural, caracterizada por uma dor de cabeça que geralmente é postural — piorando quando o paciente está em pé e melhorando quando deitado. Outros sintomas podem incluir rigidez no pescoço, distúrbios auditivos e, às vezes, complicações mais graves, como hematoma subdural ou trombose do seio venoso cerebral. Embora muitos casos se resolvam em duas semanas, o impacto no a qualidade de vida do paciente, especialmente em pacientes no pós-parto, pode ser profunda.

Fatores de risco para CPPD

• Idade: Pacientes mais jovens, particularmente aqueles com menos de 40 anos, têm mais probabilidade de desenvolver PDPH. Esse risco diminui significativamente em pacientes com mais de 60 anos.
• Gênero: As mulheres, especialmente aquelas na população obstétrica, correm maior risco do que os homens.
• Índice de massa corporal (IMC): Um IMC mais baixo está associado a um risco maior de CPPD, enquanto a obesidade parece conferir alguma proteção, possivelmente devido ao aumento da pressão epidural, reduzindo o vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR).
• Histórico de dor de cabeça: Um histórico de dores de cabeça, especialmente frequentes ou recentes, aumenta o risco de CPPD.
• Fumar e depressão: Evidências limitadas sugerem que fumar pode reduzir o risco de PDPH, enquanto a depressão tem sido associada a uma incidência maior. No entanto, mais pesquisas são necessárias nessas áreas.

Fatores processuais

• Tipo e tamanho da agulha: Agulhas não cortantes (atraumáticas ou ponta de lápis) reduzem a incidência de PDPH em comparação com agulhas cortantes (como a agulha Quincke). Agulhas de calibre mais estreito também tendem a diminuir o risco de PDPH.
• Técnica de inserção de agulha: A abordagem da linha média é preferida, e orientar o bisel paralelo à coluna pode reduzir a CPPD em procedimentos que usam agulhas cortantes.
• Múltiplas tentativas e experiência do operador: tentativas repetidas de punção dural e operadores menos experientes realizando o procedimento aumentam o risco de CPPD.

Diagnóstico de CPPD

O diagnóstico de PDPH requer consideração cuidadosa da apresentação clínica. A Classificação Internacional de Headache Disorders (ICHD-3) define PDPH como uma dor de cabeça atribuída à baixa pressão do LCR que ocorre dentro de cinco dias de uma punção lombar. No entanto, diagnosticar PDPH pode ser complexo devido à variabilidade nos sintomas e ao potencial de início tardio, às vezes além da janela típica de cinco dias.

Estratégias de gestão

O tratamento da CPPD envolve tratamentos conservadores e procedimentos mais invasivos, dependendo da gravidade dos sintomas:

1. Gestão conservadora

• Repouso na cama e hidratação: geralmente são recomendados, embora as evidências que comprovam sua eficácia sejam limitadas.
• Tratamentos farmacológicos: AINEs e cafeína têm sido usados ​​para aliviar os sintomas, embora sua eficácia varie.

     2. Adesivo Sanguíneo Epidural (PSE)

• O tratamento mais definitivo para PDPH grave, EBP, envolve injetar o sangue do paciente no espaço epidural para selar a punção dural. Este procedimento é tipicamente reservado para casos em que medidas conservadoras falham em fornecer alívio.

3. Medidas profiláticas

• EBPs profiláticas podem ser consideradas após uma punção dural inadvertida, embora a decisão deva ser individualizada. As evidências sobre a eficácia de EBPs profiláticas na prevenção de PDPH são mistas, e o uso rotineiro não é universalmente recomendado.

4. Acompanhamento e monitoramento

• Pacientes submetidos a procedimentos com risco de PDPH devem ser monitorados de perto, especialmente nos primeiros dias após o procedimento. O acompanhamento regular é crucial para garantir a detecção precoce e o gerenciamento dos sintomas.

Últimas recomendações

Diretrizes de prática de consenso sobre cefaleia pós-punção dural de um grupo de trabalho internacional multissociedade. EBP, tampão sanguíneo epidural; LP, punção lombar; AINEs, anti-inflamatórios não esteroides; PDPH, cefaleia pós-punção dural. Este infográfico foi adaptado de Uppal et al. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501.

Direções futuras 

Ainda há áreas de incerteza que exigem mais pesquisas, incluindo as técnicas ideais para inserção de agulhas, o papel das EBPs profiláticas e as melhores práticas para o gerenciamento de apresentações atípicas de CPPD.

Conclusão

A PDPH continua sendo um desafio clínico significativo, mas com atenção cuidadosa aos fatores de risco, técnicas de procedimento e estratégias de intervenção precoce, a incidência e o impacto dessa condição podem ser mitigados. Os profissionais de saúde devem se manter informados sobre as diretrizes mais recentes e estar preparados para implementar práticas baseadas em evidências para gerenciar essa condição complexa de forma eficaz.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Anestesia Regional e Medicina da Dor.

Uppal V, Russell R, Sondekoppam RV, et al. Diretrizes de prática clínica baseadas em evidências sobre cefaleia pós-punção dural: um relatório de consenso de um grupo de trabalho internacional multissociedade. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501.

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