A artroplastia total do joelho (ATJ) é um procedimento cirúrgico comum para pacientes com osteoartrite grave do joelho, com o objetivo de aliviar a dor e melhorar a função. O manejo eficaz da dor pós-operatória é fundamental para a recuperação, mobilidade e satisfação do paciente. A analgesia multimodal tradicional para ATJ geralmente inclui injeções periarticulares (PAI) de anestésicos locais. No entanto, um estudo recente de YaDeau et al., publicado no Anestesia e Analgesia revista, explora se o PAI é necessário quando combinado com bloqueio do canal adutor (ACB) e infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho (IPACK), questionando a necessidade e eficácia dessas injeções.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia do PAI na redução da dor pós-operatória em pacientes submetidos à ATJ que já estavam recebendo um regime de analgesia multimodal que incluía bloqueios ACB e IPACK. 

Este estudo de não inferioridade randomizado, cego e controlado por placebo envolveu 94 pacientes submetidos a ATJ unilateral primária. Os participantes foram designados aleatoriamente para receber um PAI ativo (uma mistura de bupivacaína, morfina, metilprednisolona, ​​cefazolina e soro fisiológico) ou um PAI salino (simulação). Todos os pacientes receberam um protocolo analgésico multimodal padronizado que incluiu raquianestesia, bloqueios ACB e IPACK, cetamina e cetorolaco intraoperatórios e medicamentos pós-operatórios como meloxicam, paracetamol, duloxetina e opioides orais. 

O desfecho primário foi dor ao deambular no 1º dia de pós-operatório (DPO1), enquanto os desfechos secundários incluíram consumo de opioides, dor em repouso, pior dor, interferência da dor, qualidade da recuperação, satisfação do paciente, tempo de internação, dor crônica e desfechos ortopédicos .

Principais conclusões

• Resultado primário: A dor durante a deambulação no DPO1 não foi significativamente diferente entre os pacientes que receberam PAI ativo (com anestésico local) e aqueles que receberam PAI com solução salina (sham) (4.26 ± 3.03 vs 4.55 ± 2.7, p=0.120).

Dor pós-operatória: um gráfico de não inferioridade. dor NRS com deambulação no DPO1; média e intervalos de confiança de 95%. NRS indica escala de classificação numérica; PAI, injeção periarticular; DPO1, dia 1 de pós-operatório.

• Resultados secundários: Não foram observadas diferenças significativas no consumo de opioides, dor em repouso, pior dor, interferência da dor, qualidade da recuperação, satisfação, tempo de internação, dor crônica e resultados ortopédicos.

Escores de dor ao longo do tempo (NRS para dor [0–10]), em repouso e com deambulação. Pontuação média de dor NRS com deambulação (A) e em repouso (B) por grupo randomizado ao longo do tempo. Os dados são plotados como média e intervalo de confiança de 95%. NRS indica escala de classificação numérica.

Média total de equivalentes de morfina opioide em miligramas por grupo de randomização ao longo do tempo. Os dados são plotados como média e IC de 95%. Os resultados representados mostram opióides tomados após T = 0, que foi definido como o final da anestesia. Os pacientes do grupo PAI receberam 8 mg de morfina no intraoperatório (antes de T = 0), o que não está refletido nesta figura. Quando considerado, 8 mg adicionais de morfina para o grupo PAI não alteraram as medidas de resultados. IC indica intervalo de confiança; OME, equivalentes de morfina; PAI, injeção periarticular.

Implicações clínicas

O estudo sugere que, para pacientes com ATJ que recebem protocolos analgésicos abrangentes, a adição de PAI não proporciona benefícios significativos em relação ao PAI com solução salina. Isto indica flexibilidade na escolha de incluir PAI nos regimes de tratamento da dor.

Considerações

• Dose de anestésico local: O PAI envolve uma dose mais elevada de anestésicos locais, aumentando potencialmente o risco de toxicidade sistêmica.
• Precisão da agulha: O PAI é menos preciso em comparação com os blocos IPACK guiados por ultrassom.
• Preferência do cirurgião: Nem todos os cirurgiões preferem realizar PAI.

Limitações

O estudo foi realizado em um único centro e os resultados podem diferir em outros ambientes. A mistura específica utilizada para PAI pode não ser inteiramente baseada em evidências, mas refletiu a prática padrão no hospital do estudo.

Conclusão

Este estudo fornece informações valiosas sobre o manejo da dor em pacientes com ATJ. Embora o PAI não mostre superioridade sobre as injeções de solução salina no contexto de regimes abrangentes de analgesia, a escolha de usar o PAI pode ser baseada nas necessidades individuais do paciente e na disponibilidade de recursos.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Anestesia e Analgesia. 

YaDeau JT, Cushner FD, Westrich G, et al. Qual é o papel de uma injeção periarticular para pacientes com artroplastia de joelho que recebem um regime de analgesia multimodal incorporando canal adutor e infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula dos blocos de joelho? Um ensaio randomizado cego de não inferioridade controlado por placebo. Anesth Analg. 2024;138(6):1163-1172. 

Outras pesquisas

Estudos multicêntricos maiores poderiam fornecer respostas mais definitivas e ajudar a adaptar protocolos de analgesia para otimizar os resultados dos pacientes na ATJ.

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