Veja como realizar um bloqueio de tornozelo, uma das técnicas de anestesia regional mais úteis para cirurgia do pé. Entre suas vantagens, a preservação da mobilidade do tornozelo facilita a deambulação não assistida permitindo uma recuperação mais rápida após a cirurgia. A orientação por ultrassom permite a identificação precisa de cada nervo e ramos superficiais juntamente com um bloqueio consistente usando volumes menores de anestésico local. 

Descrição da técnica

O bloqueio do tornozelo envolve a anestesia de dois nervos profundos (tibial e fibular profundo) e três nervos cutâneos superficiais (fibular superficial, sural e safeno).

Costumamos bloquear primeiro os nervos profundos e depois os cutâneos superficiais. O bloqueio do nervo safeno geralmente não é necessário para cirurgias no antepé e nos dedos dos pés. Na maioria dos pacientes, o nervo safeno não atinge os dedos dos pés.

Para bloquear o nervo tibial

1. Coloque o transdutor transversalmente entre o maléolo medial e o tendão de Aquiles (Fig-1). 
2. Identifique o nervo tibial como uma estrutura oval hiperecoica próxima à artéria e veias tibiais posteriores, profundamente ao retináculo dos flexores.
3. Insira a agulha usando uma abordagem no plano ou fora do plano em direção à fáscia que envolve o nervo (Fig-2). 
4. Injete 1-2 mL para confirmar a posição adequada da agulha, observando a dispersão do anestésico local no plano fascial que contém o nervo e circunda o nervo.
5. Complete o bloco com um volume de 5-8 mL 

_{Figura 1. Posição do transdutor e sonoanatomia para bloqueio do nervo tibial. TP, músculo tibial posterior; FDL, Flexor longo dos dedos; PTA, Artéria tibial posterior; PTV, veia tibial posterior; TN, nervo tibial; FHL, Flexor longo do hálux.}

_{Figura 2. Anatomia ultrassonográfica reversa de um bloqueio do nervo tibial com inserção de agulha no plano. TP, músculo tibial posterior; FDL, flexor longo dos dedos; PTA, artéria tibial posterior; PTV, veia tibial posterior; TN, nervo tibial; FHL, flexor longo do hálux.}

Para bloquear o nervo fibular profundo

1. Coloque o transdutor em uma orientação transversal na face anterior do tornozelo (Fig-3). 
2. Identifique o nervo como dois pequenos nódulos hipoecoicos com uma borda hiperecoica lateral ou superficial à artéria tibial anterior sobre a superfície da tíbia.
3. Insira a agulha usando uma abordagem no plano ou fora do plano (Fig-4).
4. Injete 1-2 mL para confirmar a posição adequada da agulha, observando a propagação dentro do plano fascial, deslocando o nervo para longe da agulha. 
5. Complete o bloqueio com um volume de 3-5 mL de anestésico local próximo ao nervo.

_{Figura 3. Posição do transdutor e anatomia ultrassonográfica do nervo fibular profundo. TA, músculo tibial anterior; ATA, artéria tibial anterior; DPN, nervo fibular profundo; EHL, extensor longo do hálux; EDL, extensor longo dos dedos.}

_{Fig-4. Anatomia ultrassonográfica reversa de um bloqueio do nervo fibular profundo com inserção de agulha no plano. TA, músculo tibial anterior; ATA, artéria tibial anterior; DPN, nervo fibular profundo; EHL, extensor longo do hálux; EDL, extensor longo dos dedos.}

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