À medida que os sistemas de saúde em todo o mundo evoluem para a prestação de cuidados de alto valor centrados no paciente, cada componente do manejo perioperatório está sendo rigorosamente examinado quanto à eficácia clínica e à sustentabilidade econômica. Uma área de investigação ativa é a via de administração ideal para acetaminofeno, um elemento central das estratégias de analgesia multimodal empregadas em protocolos modernos de recuperação cirúrgica.

Um novo ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado (RCT), publicado recentemente em Anestesia Regional e Medicina da Dor, aborda esta questão crítica comparando formulações intravenosas (IV) e orais de acetaminofeno em pacientes submetidos a tratamento ambulatorial cirurgia de coluna. Este estudo fornece informações valiosas sobre a utilidade, limitações e custo-efetividade da IV acetaminofeno no contexto cirúrgico ambulatorial.

O Propósito

Este ensaio clínico randomizado, simples-cego e controlado, de grupos paralelos, incluiu 82 pacientes adultos submetidos à cirurgia lombar ambulatorial. cirurgia de coluna em um hospital universitário de atendimento terciário ou em um hospital ortopédico especializado. Todos os pacientes preencheram os critérios de inclusão com base no estado físico (ASA) da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA I-III), peso corporal ≥ 50 kg e capacidade de compreensão do inglês. Os critérios de exclusão incluíram gravidez, cirurgia de revisão, intolerância conhecida a acetaminofeno, dor crônica não relacionada à indicação cirúrgica e uso recente de opioides em altas doses.

Os pacientes foram randomizados para receber:

• 1000 mg orais acetaminofeno pré-operatório (administrado 30 minutos antes da chegada à sala de cirurgia), ou
• 1000 mg intravenoso acetaminofeno intraoperatoriamente (administrado aproximadamente 30 minutos antes do fechamento da pele)

É importante ressaltar que ambos os grupos receberam um regime multimodal padronizado que incluiu anestesia geral, cetorolaco e dexametasona intraoperatórios (exceto quando contraindicados) e infiltração local de bupivacaína, quando realizada pelo cirurgião. A analgesia pós-operatória seguiu os protocolos institucionais com fentanil ou hidromorfona, conforme necessário, na SRPA, com transição para opioides orais assim que tolerada.

Pontos finais primários e secundários

O desfecho primário foi o consumo total de opioides no pós-operatório nas primeiras 24 horas, expresso em miligramas equivalentes (MMEs) de morfina intravenosa. Esse período incluiu o período na SRPA e se estendeu ao acompanhamento telefônico pós-operatório de 24 horas.

Os desfechos secundários incluíram:

• Os escores de dor pós-operatória foram avaliados em 30 minutos, 60 minutos e na alta da UCPA
• Pontuações de Qualidade de Recuperação-15 (QoR-15) no início do estudo e 24 horas após a cirurgia
• Duração da estadia na UCPA
• Incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO)
• Análises de correlação envolvendo catastrofização da dor (PCS), consumo de opioides e QoR-15

Consistentes

Consumo de opióides

A hipótese central é que a IV acetaminofeno reduziria o uso de opioides — não foi corroborado pelos dados. O consumo mediano de MME em 24 horas foi estatisticamente indistinguível entre os grupos:

• Grupo IV: 12.6 mg (IQR: 4.0–27.1)
• Grupo oral: 12.0 mg (IQR: 4.0–29.5)
• valor p: 0.893

A análise de sensibilidade usando um modelo “como tratado” confirmou essa ausência de diferença, mesmo ao contabilizar os cruzamentos.

Dor pós-operatória

A intensidade da dor medida pela Escala Numérica de Avaliação (NRS, 0–10) não apresentou variação intergrupal significativa:

• Aos 30 minutos: IV 5 ± 3 vs. Oral 4 ± 3
• Aos 60 minutos: Ambos os grupos tiveram uma média de 4 ± 3
• Na alta da UCPA: IV 4 ± 2 vs. Oral 3 ± 2

Apesar do início teoricamente mais rápido da administração intravenosa, isso não se traduziu em efeito analgésico melhorado na prática.

Qualidade de recuperação

As pontuações do QoR-15 — uma medida validada relatada pelo paciente que avalia o conforto, o estado físico e emocional e a satisfação com a recuperação — mostraram resultados comparáveis:

• Pré-operatório: IV 112 vs. Oral 105
• Pós-operatório: IV 107 vs. Oral 113
• Alteração na pontuação: Não estatisticamente significativa (p = 0.272)

Notavelmente, oral acetaminofeno foi associado a uma ligeira melhora no QoR-15 em relação ao valor basal, enquanto o grupo IV apresentou um pequeno declínio na qualidade da recuperação. No entanto, essas diferenças não foram consideradas clinicamente significativas.

Duração da internação na SRPA e NVPO

Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em:

• Duração da internação na UCPA: IV 127 minutos vs. Oral 143 minutos
• Incidência de NVPO: IV 19.0% vs. Oral 12.5% (p = 0.549)

Eventos adversos

Não houve reações adversas a medicamentos atribuídas a nenhuma das formulações, reforçando o perfil geral de segurança do medicamento. acetaminofeno, independentemente da rota.

Análise de custos

Uma das observações mais marcantes do estudo é a discrepância no custo de aquisição de medicamentos:

• IV acetaminofeno: US$ 10.85–US$ 28.42 por dose
• Oral acetaminofeno: US$ 0.03–US$ 0.07 por dose

Dada a ausência de superioridade clínica, o custo por resultado ajustado pela qualidade para IV acetaminofeno é ordens de magnitude maior. Quando multiplicado pelo volume de cirurgias realizadas anualmente, isso representa uma despesa substancial, e possivelmente desnecessária, para os sistemas de saúde.

Preditores psicológicos e resultados de recuperação

O estudo também incorporou ferramentas psicológicas validadas, como a Escala de Catastrofização da Dor (PCS), para avaliar sua influência na percepção e recuperação da dor. Embora as pontuações da PCS tenham apresentado fraca correlação com as avaliações da dor em toda a coorte, uma correlação moderada surgiu apenas no grupo IV (R = 0.571, p < 0.001), sugerindo uma possível interação psicossocial com o efeito analgésico percebido.

Mais notavelmente, houve uma correlação negativa moderada entre o uso de opioides no pós-operatório e as pontuações do QoR-15 (R=−0.505, p<0.001), destacando a relação entre a exposição a opioides e a pior recuperação relatada pelo paciente.

Essas descobertas exploratórias sugerem que a otimização da analgesia deve considerar tanto a eficácia farmacológica quanto as dimensões psicológicas da recuperação.

Implicações clínicas

Este estudo oferece fortes evidências para apoiar uma reavaliação das vias de analgesia perioperatória que rotineiramente favorecem a administração intravenosa acetaminofeno sobre as formas orais. Para a maioria dos pacientes em tratamento ambulatorial cirurgia de coluna:

1. Oral acetaminofeno é clinicamente equivalente
2. IV acetaminofeno não acrescenta nenhum benefício mensurável
3. A diferença de custos é injustificada na ausência de circunstâncias especiais

Essas descobertas são diretamente transponíveis para a prática e podem orientar formulários hospitalares, comitês de farmácia e terapêutica (P&T) e equipes de cuidados perioperatórios na elaboração de protocolos econômicos e baseados em evidências.

Quando o paracetamol IV ainda pode ser útil?

Apesar da falta de benefício de rotina, existem cenários em que a IV acetaminofeno pode manter a utilidade:

1. Pacientes com contraindicações à ingestão oral (por exemplo, obstrução intestinal, vômitos, íleo)
2. Imediatamente no pós-operatório, quando o acesso oral é retardado
3. Em pacientes que requerem analgesia rápida sem atraso na absorção gastrointestinal

Entretanto, tais casos devem ser claramente definidos e não servir como justificativa para uso rotineiro.

Limitações do estudo e direções futuras

Embora metodologicamente sólido, o estudo reconhece várias limitações:

1. Ausência de placebo intravenoso: Isso pode ter influenciado a administração intraoperatória de opioides, embora nenhuma diferença tenha sido observada em MMEs intraoperatórios.
2. Variabilidade do local: embora os pacientes tenham sido recrutados de dois ambientes cirúrgicos distintos, as características dos pacientes e os protocolos de tratamento foram equilibrados.
3. Uso de cetorolaco: embora potencialmente confuso, sua inclusão reflete o tratamento padrão e foi distribuída igualmente.
4. Perda de dados: Oito conjuntos de dados foram excluídos devido à perda antes da entrada, mas análises de sensibilidade não confirmaram nenhum impacto nas conclusões finais.

Estudos futuros podem explorar subpopulações (por exemplo, pacientes com altas pontuações no PCS) ou investigar resultados em um período pós-operatório mais longo.

Conclusão

No contexto da lombar ambulatorial cirurgia de coluna, o uso de intravenosa acetaminofeno não oferece vantagens clínicas sobre a via oral acetaminofeno em termos de controle da dor, economia de opioides ou recuperação percebida pelo paciente. Com seu custo significativamente mais alto, o uso rotineiro da formulação intravenosa não é respaldado por evidências. Este estudo reforça o princípio de que evidências — e não suposições ou tradições — devem orientar as decisões farmacológicas perioperatórias. 

Para mais informações, consulte o artigo completo em Anestesia Regional e Medicina da Dor.

Schwenk ES, Ferd P, Torjman MC, Li CJ, Charlton AR, Yan VZ, McCurdy MA, Kepler CK, Schroeder GD, Fleischman AN, Issa T. Acetaminofeno intravenoso versus oral para dor e qualidade de recuperação após cirurgia ambulatorial da coluna: um ensaio clínico randomizado. Reg Anesth Pain Med. 2025 de junho de 10;50(6):483-488.

Leia mais sobre paracetamol e cirurgia de coluna em nosso Manual de Anestesiologia: Melhores Práticas e Gerenciamento de Casos.