Placenta acreta O espectro aterosclerótico (PAS) continua sendo uma das condições mais desafiadoras e de alto risco na obstetrícia moderna. Um estudo multicêntrico recentemente publicado por Padilla et al. (Anesthesiology, 2026) fornece informações cruciais sobre os padrões de manejo anestésico durante a cesariana. histerectomia, oferecendo orientações valiosas para os médicos que precisam lidar com esse cenário complexo.

O que é o espectro da placenta acreta?

O espectro da placenta acreta refere-se à aderência ou invasão anormal da placenta na parede uterina. É categorizado em três subtipos com base na profundidade da invasão:

• Placenta acreta – aderência superficial ao miométrio
  
• Placenta increta – invasão do miométrio
  
• Placenta percreta – penetração através do útero, possivelmente envolvendo órgãos adjacentes.

Por que é importante

• A síndrome de aderência peritoneal (PAS) está associada a hemorragia obstétrica maciça.
  
• Frequentemente requer histerectomia cesariana
  
• Apresenta morbidade e mortalidade materna significativas.
  

A incidência aumentou drasticamente, de aproximadamente 1 em cada 10,000 partos na década de 1960 para 3.11 por 1,000 partos atualmente, em grande parte devido ao aumento das taxas de cesariana.

Visão geral do estudo: análise multicêntrica de grande porte

Este estudo histórico analisou:

• 1,257 pacientes
  
• 43 hospitais dos EUA
  
• Prazo: 2015-2021
  

O objetivo foi avaliar as práticas anestésicas reais em pacientes com síndrome de abstinência perioperatória submetidas a histerectomia cesariana.

Principais modalidades anestésicas estudadas

• Anestesia geral (AG)
  
• Anestesia neuroaxial (raquidiana, epidural, combinada raquidiana-epidural)
  
• Anestesia neuroaxial com conversão para anestesia geral

Principais conclusões: como a anestesia é realmente praticada

Distribuição de técnicas de anestesia

• 40.3% – anestesia neuroaxial com conversão para anestesia geral
  
• 33.3% – anestesia geral sozinha
  
• 26.5% – anestesia neuroaxial isolada
  

A abordagem mais comum foi a combinação de anestesia neuroaxial e geral, geralmente envolvendo conversão planejada ou não planejada.

Por que a escolha do anestésico varia?

1. Gravidade da invasão placentária

Pacientes com doença mais grave apresentaram maior probabilidade de receber anestesia geral:

• Placenta increta → OR 2.04
  
• Placenta percreta → OR 2.14
  

Raciocínio clínico:

• Aumento do risco de hemorragia
  
• Duração cirúrgica mais longa
  
• Necessidade de controle rápido das vias aéreas e estabilidade hemodinâmica.

2. Cirurgia agendada versus cirurgia de emergência

• Casos não agendados apresentaram probabilidade significativamente maior de anestesia geral (OR 3.28)
  

Explicação:

• Situações de emergência frequentemente envolvem sangramento ativo.
  
• Tempo de preparação limitado
  
• Em casos de maior urgência, a indução rápida é favorecida.

3. Comorbidade do paciente (classificação ASA)

Um melhor estado físico segundo a classificação ASA aumentou a probabilidade de necessidade de anestesia geral:

• ASA III → OR 1.57
  
• ASA IV → OR 2.95
  

Isso reflete preocupações sobre:

• Instabilidade fisiológica
  
• Risco de deterioração intraoperatória
  
• Necessidade de vias aéreas controladas e ventilação

4. Variação institucional

• 37% de variabilidade A escolha do anestésico deveu-se a fatores institucionais.
  

Isso inclui:

• Protocolos locais
  
• Disponibilidade de expertise
  
• Preferências da equipe cirúrgica
  
• Estratégias de gerenciamento do sangue

Anestesia neuroaxial: tendência crescente

Apesar da preferência histórica pela anestesia geral, o estudo destaca uma mudança crescente:

• O uso exclusivo de vias neuroaxiais aumentou ao longo do tempo.
  
• Alguns centros estão adotando cada vez mais essa prática. abordagens combinadas ou em etapas
  

Vantagens das técnicas neuroaxiais

• Consciência materna durante o parto
  
• Redução das complicações das vias aéreas
  
• Melhor analgesia pós-operatória
  
• Menor exposição neonatal a agentes anestésicos

Conversão de anestesia neuroaxial para anestesia geral

Por que ocorre a conversão?

A conversão pode ser:

Planejado

• Após o parto do feto
  
• Para facilitar a histerectomia
  

unplanned

• hemorragia maciça
  
• Analgesia inadequada
  
• Exposição cirúrgica inadequada
  

Insight chave

• Mais de 50% das conversões tinham documentação pouco clara.
  
• Esses casos tinham maiores perdas de sangue e taxas de transfusão

Isso sugere que muitas conversões podem ser reativo a complicações intraoperatórias.

Hemorragia e transfusão: desafios centrais

Perda de sangue

• Perda sanguínea estimada mediana: 2,000 mL
  
• Mais elevado no grupo de anestesia combinada
  

Taxas de transfusão

• > 50% receberam transfusão de glóbulos vermelhos
  
• Volume médio de transfusão: 903 mL
  

Outros produtos:

• Plasma fresco congelado: 28.5%
  
• Plaquetas: 12.7%
  
• Crioprecipitado: 9.1%

Papel da recuperação celular

• Usado apenas em 21.2% dos casos
  

Implicação clínica:

• Subutilização da tecnologia de economia de energia das células

• Potencial oportunidade para reduzir a transfusão alogênica.

Abordagem passo a passo para o planejamento da anestesia em PAS

Conclusão

Este estudo multicêntrico reformula nossa compreensão da anestesia no espectro da placenta acreta. A predominância da anestesia combinada neuroaxial e geral reflete um equilíbrio pragmático entre a segurança materna e as exigências cirúrgicas.

Com o aumento contínuo da incidência de PAS, os anestesiologistas devem adotar as seguintes práticas:

• Estratégias flexíveis
  
• Tomada de decisão baseada em evidências
  
• Forte coordenação multidisciplinar
  

Em última análise, adequar a anestesia à condição do paciente, à complexidade cirúrgica e à experiência institucional continua sendo a pedra angular do atendimento ideal.

Referência: Padilla A et al. Modalidade de anestesia para pacientes com espectro de placenta acreta submetidas a histerectomia cesariana: um relatório do banco de dados do Grupo Multicêntrico de Resultados Perioperatórios. Anestesiologia. 2026; 144: 535-545.

Para obter mais informações e fluxogramas práticos sobre placenta acreta, consulte o guia da NYSORA. Manual de Anestesiologia!