Silencioso, mas mortal: lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS)

Embora muitas vezes silencioso, Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) aumenta significativamente a morbidade e a mortalidade em pacientes cirúrgicos. 

Este post é baseado em um artigo recente de Wittmann et al., publicado em Opinião atual em anestesiologia, que explora as últimas descobertas sobre como prevenir, identificar e gerenciar MINS em pacientes cirúrgicos.

Por que este tópico é importante

Até 20% dos pacientes cirúrgicos adultos apresentam elevação pós-operatória da troponina, mas a maioria tem sem sintomas. Apesar da ausência de sinais clínicos evidentes, estudos mostram que mesmo pequenos aumentos pós-operatórios nos níveis de troponina estão associados a maior mortalidade e complicações cardiovasculares por até um ano após a cirurgia. Dado que o MINS permanece em grande parte indetectável sem a triagem de troponina, a identificação e intervenção precoces são essenciais.

Como os autores fizeram o estudo

Wittmann et al. conduziram uma revisão narrativa da literatura mais recente sobre:

• A definição e epidemiologia do MINS
• Potenciais gatilhos perioperatórios que contribuem para lesão miocárdica
• Medidas preventivas para mitigar riscos
• Estratégias de gestão que melhoram os resultados dos pacientes

A revisão analisou estudos de coorte em larga escala e ensaios clínicos que moldaram nossa compreensão atual do MINS, enfatizando sua alta prevalência, natureza silenciosa e consequências mortais.

O que os autores descobriram

1. A MINS é disseminada, mas subdiagnosticada
   • Sobre 18% de pacientes no estudo VISION (um importante estudo perioperatório) houve elevações de troponina pós-operatórias que atenderam aos critérios para MINS.
   • 84% desses pacientes não apresentavam sintomas, o que significa que o MINS muitas vezes passa despercebido sem vigilância ativa.

2. Fatores desencadeantes perioperatórios comuns para MINS
   • Hipotensão (intraoperatória e pós-operatória)
   • Taquicardia e hipertensão
   • Anemia e fornecimento inadequado de oxigênio
   • Hipotermia (abaixo de 35.5°C)
   • Dor pós-operatória descontrolada
   • Doença arterial coronária (DAC preexistente está presente em ~72% dos IM perioperatórios)

3. A vigilância pós-operatória da troponina é essencial
   • 93% dos casos de MINS passariam despercebidos sem a triagem de rotina de troponina.
   • Serial medições de troponina antes e depois da cirurgia melhorar a detecção e ajudar a distinguir elevações agudas de crônicas.

4. Nenhum medicamento previne MINS, mas alguns reduzem o risco
   • Betabloqueadores (ensaio POISE): Reduziu o IM não fatal, mas aumentou o AVC e a mortalidade, tornando o uso rotineiro controverso.
   • Aspirina e clonidina (ensaio POISE-2): Nenhum benefício significativo na redução de MINS.
   • Dabigatrana (ensaio MANAGE): Redução de eventos vasculares importantes em pacientes com MINSentes, mas aumenta o risco de sangramento.
   • Estatinas e Antiplaquetários: Estudos observacionais sugerem que esses medicamentos podem melhorar os resultados, mas mais pesquisas são necessárias.

Analisando: Por que isso é importante

A MINS não é simplesmente uma anomalia pós-operatória, é uma preditor de morte e eventos cardiovasculares adversos importantes. Apesar de sua prevalência, o MINS carece de um gerenciamento claro e padronizado, e muitas instituições não o rastreiam rotineiramente. Esta é uma grande lacuna no cuidado perioperatório.

Wittmann et al. enfatizam que A MINS é mais provavelmente causada por uma incompatibilidade entre oferta e demanda do que por aterotrombose, destacando a importância de manter a estabilidade hemodinâmica em vez de focar apenas na prevenção de coágulos.

A lição? Anestesiologistas, cirurgiões e intensivistas devem colaborar para prevenir, identificar e gerenciar ativamente MINS em pacientes de alto risco.

Principais conclusões para clínicos

Para prevenir e gerenciar MINS, considere estas estratégias baseadas em evidências:

Estratificação de risco pré-operatório

• Identificar pacientes de alto risco (por exemplo, idade > 65, DAC preexistente, diabetes, doença renal crônica).
• Considere testes basais de troponina e BNP para avaliação de risco.

Gestão intraoperatória

• Evitar hipotensão: Manter PAM >65 mmHg utilizando vasopressores quando necessário.
• Controlar a taquicardia: Prevenir a ativação simpática excessiva.
• Manter a normotermia: A hipotermia aumenta o estresse cardíaco.
• Otimizar a oxigenação e os níveis de hemoglobina: estratégias liberais de transfusão podem beneficiar pacientes selecionados de alto risco.

Monitoramento e gerenciamento pós-operatório

• Verifique os níveis de troponina de 6 a 12 horas após a operação e diariamente por 2 a 3 dias em pacientes de alto risco.
• Controle a dor de forma eficaz para reduzir os surtos de catecolaminas.
• Considere medicamentos de prevenção secundária (estatinas, aspirina, anticoagulantes) em pacientes diagnosticados com MINS.
• Garantir acompanhamento cardiológico para redução de risco a longo prazo.

Considerações Finais

MINS é um complicação silenciosa mas mortal que demanda vigilância e intervenção proativas. Monitoramento de troponina, estabilidade hemodinâmica e estratégias de prevenção secundária podem ajudar a melhorar os resultados do paciente e reduzir a mortalidade perioperatória.

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Referência: Wittmann M, Dinc T, Kunsorg A, Marcucci M, Ruetzler K. Prevenção, identificação e tratamento de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca – uma revisão narrativa. Curr Opin Anestesiol. 2025;38(1):17-24.