A circulação extracorpórea (CEC) continua sendo uma ferramenta indispensável na cirurgia cardíaca pediátrica, mas apresenta desafios significativos para o manejo da coagulação. Embora as técnicas modernas de perfusão tenham avançado, a coagulopatia, uma condição de comprometimento da coagulação sanguínea, continua sendo uma complicação persistente. Isso é particularmente preocupante em crianças, cujos sistemas hemostáticos já são subdesenvolvidos em comparação aos adultos.

Um novo estudo liderado pela Dra. Elena Ashikhmina Swan e colegas da Clínica Mayo explora a dinâmica perioperatória da geração de trombina, um componente central da cascata de coagulação. Esta investigação abrangente esclarece como procedimentos cirúrgicos que envolvem CEC alteram a capacidade do corpo de produzir trombina e como essa alteração se correlaciona com os desfechos clínicos.

Por que a trombina é importante na coagulação

A trombina desempenha um papel fundamental na hemostasia. Ela converte fibrinogênio em fibrina, ativa as plaquetas e ajuda a estabilizar o coágulo sanguíneo. A capacidade do corpo de gerar trombina de forma rápida e suficiente é crucial durante e após procedimentos cirúrgicos, especialmente aqueles que envolvem circulação extracorpórea, como a CEC.

O potencial endógeno da trombina (ETP)

O PTE reflete a quantidade total de trombina que pode ser gerada no plasma ao longo do tempo. Este parâmetro proporciona uma compreensão mais abrangente do estado de coagulação do que testes tradicionais como o tempo de protrombina (TP) ou o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), que medem apenas o início da formação do coágulo.

Desenho e objetivos do estudo

Coorte de pacientes

• População: 54 pacientes pediátricos com cardiopatia congênita
• Idade: Mediana de 6.3 meses (variação de neonatos a crianças pequenas)
• Peso: 68.5% pesavam menos de 10 kg
• Procedimento: Todos os pacientes foram submetidos à CEC como parte da cirurgia cardíaca

Pontos de tempo para coleta de sangue

• T1: Pré-CEC, antes da administração de heparina
• T2: Pós-CEC, aproximadamente 8 a 10 minutos após a administração de protamina
• T3: No momento do fechamento esternal

Principais conclusões

1. Redução significativa e persistente do ETP

O ETP médio diminuiu 1,911 nM·min após a protamina e permaneceu baixo no fechamento do tórax (T3), com uma queda média de 1,865 nM·min em relação ao valor basal.

Outros parâmetros, como pico de trombina e índice de velocidade, também apresentaram declínios significativos. Isso sugere recuperação hemostática incompleta, apesar dos protocolos transfusionais padrão.

2. A dosagem de heparina prevê a supressão da trombina

A dose total de heparina intraoperatória foi o único preditor independente do declínio da ETP na análise multivariável.
Doses de heparina >1,000 unidades/kg não apresentaram declínio adicional de ETP, sugerindo um efeito de platô.

3. Impacto clínico da baixa ETP

O ETP em T2 correlacionou-se negativamente com o volume de transfusão após a CEC (p = −0.52).

O menor ETP em T3 foi moderadamente associado ao aumento da saída do dreno torácico nas primeiras 24 horas pós-operatórias (p = −0.39).

Implicações passo a passo para os clínicos

• Use heparina criteriosamente: Procure usar a menor dose eficaz para obter anticoagulação adequada.
• Reavaliar protocolos de protamina: Considere estratégias de reversão individualizadas com base na concentração de heparina.
• Incorporar dados de geração de trombina: À medida que as ferramentas se tornam disponíveis, use TGAs para orientar decisões de transfusão e anticoagulação.
• Monitorar dinamicamente a coagulação pós-CEC: Confiar somente no ACT ou TEG pode ignorar deficiências importantes.

Limitações e pontos fortes do estudo

Limitações

• Pequena coorte de um único centro
• O uso de plasma pobre em plaquetas excluiu elementos celulares que influenciam a formação de trombina
• A atividade residual da heparina pode ter confundido os resultados, apesar da triagem anti-Xa

Pontos fortes

• Rigorosamente projetado com cada paciente como seu próprio controle
• A quantificação simultânea de heparina aumentou a validade dos dados
• A modelagem estatística abrangente identificou preditores claros de mudança de ETP

Direções futuras

• Ensaios multicêntricos para validar descobertas e avaliar a generalização
• Testes de geração de trombina no local de atendimento para levar essa pesquisa à prática clínica
• Estudos sobre a dinâmica da trombina em subgrupos específicos, como neonatos ou aqueles que necessitam de suporte circulatório mecânico
• Investigação de resultados de longo prazo associados à supressão perioperatória da trombina

Conclusão

Este estudo representa um marco na compreensão do impacto hemostático da CEC em cirurgia cardíaca pediátrica. Mostra que, mesmo com protocolos meticulosos de reversão da heparina e transfusão, a geração de trombina permanece significativamente prejudicada ao final da cirurgia. Isso levanta questões importantes sobre a adequação das práticas hemostáticas atuais.

Ao identificar uma forte ligação entre a supressão da trombina e as necessidades de transfusão, e destacar o papel preditivo da dose de heparina, esta pesquisa prepara o cenário para um tratamento de coagulação mais personalizado e eficaz em populações pediátricas vulneráveis.

Para mais informações, consulte o artigo completo em Anestesiologia.

Swan EA, Lahr BD, Al-Huniti AH. Geração de trombina em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca pediátrica: um estudo prospectivo de coorte unicêntrico. Anestesiologia. 2025;143(1)

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