Intraoperatório hipotensão A HI (HI), uma ocorrência frequente durante grandes cirurgias sob anestesia geral (AG), é mais do que uma queda passageira da pressão arterial; é um potencial precursor de complicações pós-operatórias significativas. Uma revisão sistemática recém-publicada por Lee et al. (A&A, 2025) oferece uma análise abrangente de estratégias clínicas projetadas para mitigar a IOH em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte sob AG. Os resultados, extraídos de 48 ensaios clínicos randomizados (ECRs) envolvendo mais de 46,000 pacientes, oferecem uma análise detalhada do que funciona, do que não funciona e onde mais pesquisas são necessárias.

O que é hipotensão intraoperatória?

Hipotensão intraoperatória é tipicamente definida por uma diminuição sustentada da pressão arterial média (PAM), frequentemente abaixo de 60–70 mm Hg. Essa condição, se prolongada ou grave, pode comprometer a perfusão de órgãos vitais, incluindo cérebro, coração e rins.

• PAM <65 mm Hg por ≥ 5 minutos: Risco moderado de danos aos órgãos
  
• PAM <65 mm Hg por ≥ 20 minutos: Alto risco de lesão de órgãos importantes
  
• PAM <60 mm Hg: Forte associação com lesão renal aguda (AKI), infarto do miocárdio (IM) e aumento da mortalidade

Dado seu impacto, o reconhecimento e a intervenção oportunos são essenciais para melhorar os resultados cirúrgicos.

Principais estratégias de otimização da pressão arterial

Lee et al. classificaram as estratégias de otimização da pressão arterial em 10 categorias (além de uma estratégia combinada). Aqui está uma análise das abordagens mais eficazes:

1. Manejo hemodinâmico protocolado (± alarmes)

• Dispositivos usados: Análise da forma de onda arterial, Doppler esofágico
• Descobertas: 8 de 12 estudos mostraram redução de IOH
• Impacto nos resultados: Nenhuma redução consistente na mortalidade pós-operatória, IM ou acidente vascular cerebral
• Conclusão: Benéfico para o controle intraoperatório, mas faltam evidências de benefícios a longo prazo

2. Metas pré-especificadas de pressão arterial intraoperatória

• Abordagem: Manter PAM ≥ 80 mm Hg ou dentro de 10% da linha de base
• Descobertas:
  • Menor risco de IRA e delírio em 3 de 6 estudos
  • Nenhuma diferença na mortalidade em 30 dias em outros estudos
• Conclusão: Metas de PA personalizadas podem aumentar a segurança do paciente, especialmente naqueles com maior risco
  

3. Monitoramento contínuo versus intermitente da pressão arterial

• Inovadora: Monitores de manguito digital não invasivos
• Descobertas: Todos os 4 estudos demonstraram redução da exposição ao IOH
• Efeito de resultado: Nenhuma alteração nas taxas de mortalidade
• Conclusão: Valioso para detecção precoce, especialmente durante a indução
  

4. Suspensão pré-operatória de anti-hipertensivos

• Medicamentos afetados: Inibidores da ECA e BRAs
• Descobertas:
  • 3 de 4 estudos mostraram redução de IOH quando os medicamentos foram suspensos 12–36 horas antes da operação
  • Um grande ensaio que combinou a retirada do medicamento e a estratégia de MAP alvo (n = 7490) mostrou redução do IOH, mas nenhum impacto significativo nos resultados cardiovasculares
• Conclusão: A suspensão de certos anti-hipertensivos no pré-operatório é promissora, mas deve ser individualizada
  

5. Vasopressores e agentes adjuvantes

• Vasopressores: Norepinefrina, efedrina, fenilefrina
• Outros: Atropina, glicopirrônio, gabapentina, azul de metileno
• Descobertas:
  • A norepinefrina reduziu consistentemente o IOH
  • Gabapentina e atropina mostraram um benefício leve
  • Azul de metileno mostrou benefício, mas requer estudos maiores
• Conclusão: O suporte farmacológico é vital, com a norepinefrina emergindo como a principal escolha
  

6. Gerenciamento automatizado da pressão arterial

• Ferramentas: Sistemas vasopressores de circuito fechado
• Descobertas: Reduções significativas na exposição ao IOH em comparação com a titulação manual
• Conclusão: A automação pode aumentar a consistência e a precisão, mas precisa de uma validação mais ampla
  

7. Alertas de hipotensão intraoperatória

• Sistemas analisados: Alarmes de PAS, alertas “duplo baixo” e “triplo baixo”
• • “Duplo-baixo” (MAP <75 + anestesia profunda) melhores resultados
  • Os alarmes “triplo baixo” e PAS padrão tiveram efeitos insignificantesDescobertas:
• Conclusão:Os sistemas de alerta avançados podem melhorar os tempos de resposta, mas não são universalmente eficazes 

8. Otimização de fluidos pré-operatórios

• De Depósito: Hidratação intravenosa, protocolos guiados por ultrassom
• Descobertas:
  • Todos os 5 estudos demonstraram diminuição do IOH com carga de fluidos
  • Menores reduções de PAM durante a indução e menos episódios hipotensivos
• Conclusão: Simples, mas eficaz, especialmente em pacientes sensíveis a fluidos
  

9. Pré-aquecimento

• Forma: Cobertores de aquecimento antes da anestesia
• Descobertas: Um pequeno estudo não mostrou nenhum benefício e possível dano
• Conclusão: Não recomendado com base nas evidências atuais

Considerações finais

As evidências apresentadas por Lee et al. (2025) afirmam que múltiplas intervenções podem reduzir a hipotensão intraoperatória. No entanto, traduzir essas reduções em melhores desfechos clínicos continua sendo um desafio. Estratégias como metas de PA individualizadas, monitoramento contínuo e tratamento protocolado são promissoras, mas requerem implementação mais ampla e evidências mais robustas.

Os ensaios futuros devem concentrar-se em:

• Padronização das definições de hipotensão
  
• Visando populações de alto risco
  
• Avaliando resultados clínicos compostos além do IOH

Enquanto isso, os anestesiologistas devem adotar uma abordagem multimodal e baseada em evidências para controlar a pressão arterial intraoperatória de forma eficaz.

Referência: Lee S et al. Anesth Analg. 2025; 141: 38-60.

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