Apresentação do caso

Um homem de 41 anos apresentava dor persistente no ombro esquerdo, fraqueza e amplitude de movimento limitada, especialmente durante a flexão do cotovelo, associada ao uso excessivo e levantamento repetitivo no trabalho. Apesar dos tratamentos conservadores como fisioterapia e analgésicos, seus sintomas persistiram, impactando a vida diária. O paciente foi diagnosticado com ruptura crônica e completa do tendão da cabeça longa do bíceps na sua inserção no sulco bicipital (ruptura do tendão distal do bíceps). O reparo cirúrgico eletivo foi planejado devido ao caráter crônico da lesão e à preferência do paciente. Um bloqueio do plexo braquial axilar guiado por ultrassom foi agendado para controle eficaz da dor durante e após a cirurgia.

técnica de bloqueio de nervo

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal com o braço esquerdo abduzido e rodado externamente para otimizar o acesso ao região axilar. Posteriormente, um transdutor de ultrassom linear de alta frequência foi utilizado para visualizar a artéria e a veia axilares no plano transverso. O plexo braquial axilar, composto pelos nervos radial, mediano e ulnar, e o nervo musculocutâneo, foram identificados por meio de movimentos proximal-distais. Sob orientação ultrassonográfica, uma agulha calibre 22, 50 mm, foi inserida no plano para injetar 20 mL de ropivacaína a 0.5%. 

• 8 mL abaixo da artéria axilar.
• 8 mL acima da artéria axilar. 
• 4 mL para o nervo musculocutâneo, essencial para esta cirurgia para permitir o relaxamento do músculo bíceps.

Bloqueio de plexo braquial por via axilar; Anatomia Ultrassônica Reversa com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). AA, artéria axilar; AV, veia axilar; McN, nervo musculocutâneo; MN, nervo mediano; UN, nervo ulnar; RN, nervo radial; MbCN, nervo cutâneo braquial medial.

Resultado do paciente

O bloqueio do plexo braquial por via axilar proporcionou excelente analgesia intra e pós-operatória. O procedimento cirúrgico, que envolveu a recolocação do tendão rompido do bíceps à sua inserção anatômica, ocorreu sem complicações. O paciente iniciou um programa de reabilitação estruturado sob orientação de um fisioterapeuta para restaurar gradativamente a função do ombro e cotovelo. 

Eficácia clínica da dexametasona intravenosa para potencializar o bloqueio do plexo braquial axilar

O ensaio ADEXA por Clemente e outros 2019 investigou o papel da dexametasona intravenosa no prolongamento dos efeitos analgésicos do bloqueio do plexo braquial axilar (APB) quando combinado com ropivacaína. Este ensaio controlado por placebo, randomizado e duplo-cego forneceu evidências robustas sobre o impacto da dexametasona no tratamento da dor pós-operatória.

Principais destaques

Objetivo:
Avaliar se a dexametasona intravenosa aumenta a duração da analgesia em APB administrado com ropivacaína.

projeto:

• Prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.
• Realizado em um único hospital universitário em conformidade com a Declaração de Helsinque.

População:

• Noventa e oito pacientes agendados para cirurgias de mão ou antebraço sob APB foram incluídos.
• A randomização alocou os pacientes para dexametasona (8 mg/2 mL) ou solução salina (controle).

Metodologia

• Protocolo de anestesia: APB foi realizada sob orientação de ultrassom e estimulação nervosa usando 0.5 mL/kg de ropivacaína a 0.475%.
• Administração de medicamentos: Uma injeção cega de dexametasona ou solução salina foi administrada por via intravenosa.
• Monitoramento: A dor pós-operatória e a recuperação motora e sensorial foram registradas, juntamente com a ingestão de analgésicos.

Resultado primário:

• Tempo para a primeira ingestão de analgésico após APB.

Resultados secundários:

• Duração da recuperação motora e sensorial.
• Consumo de analgésicos nas primeiras 48 horas.
• Níveis de glicemia no pós-operatório.

Consistentes

1. Duração prolongada da analgesia:
   • Os pacientes que receberam dexametasona apresentaram um tempo significativamente maior até a primeira ingestão de analgésico (20.9 ± 9.3 horas) em comparação ao grupo controle (14.7 ± 6.6 horas, p < 0.0004).
2. Uso reduzido de analgésicos pós-operatórios:
   • Menos pacientes no grupo da dexametasona necessitaram de analgésicos de resgate, como paracetamol, cetoprofeno e tramadol.
3. Recuperação motora e sensorial tardia:
   • A recuperação sensorial ocorreu em 18.0 ± 5.1 horas no grupo dexametasona versus 14.7 ± 4.8 horas nos controles.
4. Perfil de segurança:
   • Não foram relatadas complicações significativas relacionadas aos nervos.
   • Foi observado um aumento moderado nos níveis de glicose no sangue, mas permaneceu clinicamente insignificante.
5. Resultados a longo prazo:
   • O acompanhamento aos seis meses não mostrou efeitos adversos significativos, reforçando a segurança da dexametasona.

Implicações clínicas

• Utilidade clínica: A dexametasona intravenosa aumenta efetivamente a duração da analgesia, oferecendo uma alternativa prática à administração perineural.
• Conforto do paciente: o início tardio da dor melhora a experiência perioperatória e reduz a dependência de opioides no pós-operatório.
• Custo-benefício: Analgesia prolongada com redução da necessidade de medicamentos pode reduzir os custos com assistência médica.

Limitações do estudo

• Generalização: Os resultados do estudo são específicos para a ropivacaína e podem não se aplicar diretamente a outros anestésicos.
• Precisão da dosagem: A dosagem fixa de dexametasona pode não levar em conta a variabilidade individual; pesquisas adicionais são necessárias para dosagem ajustada ao peso.
• Âmbito cirúrgico: O foco em cirurgias de mão e antebraço limita a aplicabilidade a outros procedimentos.

Conclusão

O estudo ADEXA comprova a eficácia da dexametasona intravenosa como um adjuvante na anestesia regional para prolongar os efeitos da ropivacaína em APB. Essa descoberta é particularmente relevante para pacientes submetidos a cirurgias de membros superiores, oferecendo uma opção eficaz, segura e conveniente para o tratamento da dor pós-operatória. 

Para o artigo completo, consulte Anestesia Regional e Medicina da Dor.

Clement JC, Besch G, Puyraveau M, Grelet T, Ferreira D, Vettoretti L, Pili-Floury S, Samain E, Berthier F. Eficácia clínica de dose única de dexametasona intravenosa na duração do bloqueio do plexo braquial axilar com ropivacaína: o ensaio randomizado controlado por placebo ADEXA. Reg Anesth Pain Med. 2019 Mar;44(3):e100035.

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