Apresentação do caso

​Paciente do sexo feminino, 45 anos, com diagnóstico confirmado de síndrome do túnel do carpo na mão direita, foi agendada para cirurgia eletiva de liberação do túnel do carpo. O paciente sentiu dor significativa, dormência e formigamento na mão afetada, afetando as atividades diárias e a qualidade de vida. Como parte do plano abrangente de manejo da dor, foi proposto um bloqueio de punho guiado por ultrassom para fornecer anestesia localizada e minimizar a dor pós-operatória.

técnica de bloqueio de nervo

A técnica de bloqueio do punho consiste em um bloqueio no nível do antebraço médio dos nervos mediano e ulnar, seguido por uma infiltração subcutânea do anestésico local na dobra do punho para quaisquer ramos cutâneos remanescentes dos nervos musculocutâneo, radial ou ulnar.

Infiltração subcutânea.

Sob orientação ultrassonográfica, os nervos mediano e ulnar foram identificados entre os flexores superficiais e profundos do punho e dedos.

Bloqueio do nervo mediano ao nível do punho; posição do transdutor e sonoanatomia. MN, nervo mediano; FPL, músculo flexor longo do polegar; FDS, músculo flexor superficial dos dedos; FDP, músculo flexor profundo dos dedos.

Bloqueio do nervo ulnar ao nível do punho; posição do transdutor e sonoanatomia. UN, nervo ulnar; AU, artéria ulnar; FCU, flexor ulnar do carpo; FDP, músculo flexor profundo dos dedos; FDS, músculo flexor superficial dos dedos.

Uma agulha de calibre 25 foi então inserida no plano ou fora do plano e 4 mL de lidocaína a 2% foram injetados na fáscia contendo os nervos. O início da anestesia foi observado em 10 minutos. 

Bloqueio do nervo mediano ao nível do punho; Anatomia Ultrassônica Reversa com inserção da agulha fora do plano e dispersão do anestésico local (azul). MN, nervo mediano; FPL, músculo flexor longo do polegar; FDS, músculo flexor superficial dos dedos; FDP, músculo flexor profundo dos dedos. 

Bloqueio do nervo ulnar ao nível do punho; Anatomia Ultrassônica Reversa com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). UN, nervo ulnar; AU, artéria ulnar; FCU, flexor ulnar do carpo; FDP, músculo flexor profundo dos dedos; FDS, músculo flexor superficial dos dedos.

Resultado do paciente

Após o bloqueio do punho guiado por ultrassom, o paciente relatou alívio imediato da dor e parestesia na mão afetada. Após a cirurgia, a função da mão do paciente melhorou, permitindo mobilização precoce e participação em exercícios de reabilitação. A necessidade de opioides sistêmicos foi minimizada, reduzindo assim o risco de efeitos colaterais associados. O paciente não apresentou nenhuma complicação ou evento adverso relacionado ao bloqueio do punho.

Comparação de lidocaína 2% e bupivacaína 0.5% em bloqueios de punho guiados por ultrassom

Os bloqueios de pulso são comumente usados ​​para cirurgias de mão e punho. Selecionar o anestésico local certo é crucial para equilibrar a velocidade de início e a duração do bloqueio. Historicamente, a lidocaína tem sido favorecida por seu início rápido, enquanto a bupivacaína é escolhida por sua duração prolongada. No entanto, a orientação de ultrassom de precisão oferece questões sobre essas escolhas tradicionais. o estudo recente by Van Boxstael e outros 2022 oferece insights valiosos sobre as aplicações clínicas desses agentes, pois este estudo explorou a eficácia comparativa da lidocaína e da bupivacaína nos bloqueios dos nervos mediano e ulnar guiados por ultrassom.

Desenho do estudo

O estudo incluiu 36 participantes submetidos à cirurgia de liberação do túnel do carpo. Esses participantes foram divididos em quatro grupos:

1. Lidocaína 2% (Injeção Única)
2. Lidocaína 2% (Injeção Dupla)
3. Bupivacaína 0.5% (Injeção Única)
4. Bupivacaína 0.5% (Injeção Dupla)

A orientação por ultrassom foi usada em todos os procedimentos, garantindo uma administração anestésica precisa.

As principais medidas de resultados foram:

• Tempo de início do bloqueio sensorial
• Duração do bloqueio sensorial

Descobertas

1. Hora de início:
   • O início do bloqueio sensorial foi semelhante em todos os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas entre lidocaína e bupivacaína ou entre injeções únicas e duplas.
   • Tempos médios de início:
     • Lidocaína: 9.2 ± 3.4 minutos
     • Bupivacaína: 9.5 ± 3.1 minutos
2. Duração:
   • A bupivacaína proporcionou duração de bloqueio sensorial significativamente maior em comparação à lidocaína:
     • Bupivacaína: 27.3 ± 11.6 horas
     • Lidocaína: 8.4 ± 4.1 horas
   • Não houve diferença significativa na duração do bloqueio entre injeções únicas e duplas.
3. Eficácia das injeções duplas:
   • Adicionar um segundo local de injeção ao longo da via nervosa não melhorou o início nem a duração do bloqueio.

Implicações para a prática clínica

1. Escolha do anestésico com base na duração:
   • Para cirurgias que exigem analgesia pós-operatória prolongada, bupivacaína 0.5% é a escolha superior. Lidocaína, com sua duração mais curta, pode ser mais adequada para procedimentos mais curtos.
2. Suficiência de injeção única:
   • Quando realizada com orientação de ultrassom, uma única injeção atinge resultados ideais sem injeções adicionais.
3. Desafiando práticas tradicionais:
   • Os achados questionam a necessidade de misturar anestésicos para atingir início rápido e duração prolongada. Sob orientação de ultrassom, a bupivacaína sozinha é suficiente para ambas as necessidades.

Conclusão

Este estudo redefine a abordagem para bloqueios de punho guiados por ultrassom. Os dados sugerem que a escolha do anestésico local deve priorizar a duração do bloqueio em vez da velocidade de início, dados os tempos de início semelhantes da lidocaína e da bupivacaína. Além disso, a ausência de benefícios adicionais das injeções duplas simplifica os protocolos de procedimento, aumentando a eficiência em ambientes clínicos.

Para mais informações, consulte o artigo em Anestesia e Analgesia.

Van Boxstael, Sam MD*,†; Lopez, Ana M. MD, PhD*; Balocco, Angela Lucia MD*; Vandepitte, Catherine MD, PhD*; Meex, Ingrid PhD*; Duerinckx, Joris MD‡; Kuroda, Maxine M. PhD*; Mesotten, Dieter MD, PhD*,†; Van Herreweghe, Imre MD*; Hadzic, Admir MD, PhD*. Efeito da lidocaína 2% versus bupivacaína 0.5% e 1 versus 2 injeções duplas separadas no início e na duração dos bloqueios de punho guiados por ultrassom: um ensaio clínico randomizado fatorial 2 × 2 cego. Anesthesia & Analgesia 134(6):p 1318-1325, junho de 2022.

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