Apresentação do caso

Paciente do sexo masculino, 48 anos, apresentou dor intensa localizada na região torácica esquerda, compatível com neuralgia pós-herpética após episódio recente de herpes zoster envolvendo o dermátomo T6 esquerdo. O paciente não tinha outros antecedentes médicos significativos. A dor foi descrita como aguda, em queimação e afetando significativamente as atividades diárias do paciente. Os medicamentos analgésicos convencionais forneceram alívio limitado, levando a consideração de um bloqueio do nervo intercostal guiado por ultrassom para o controle da dor direcionada.

técnica de bloqueio de nervo

Um transdutor linear de alta frequência foi usado para escanear a região torácica esquerda, com foco nos espaços intercostais. A ultrassonografia em tempo real forneceu a identificação do espaço intercostal alvo, costelas e estruturas neurovasculares subjacentes.

Bloqueio do nervo intercostal; posição do transdutor e sonoanatomia. IMIM, músculo intercostal interno; IIM, músculo intercostal interno; EIM, músculo intercostal externo.

Em seguida, uma agulha de calibre 25 foi inserida no plano para penetrar nos músculos intercostais externos e internos. O ponto final ideal da agulha é o local logo abaixo do músculo intercostal interno para garantir que a ponta da agulha permaneça superficial à pleura parietal. Em seguida, 4 mL de bupivacaína a 0.5% com epinefrina 1:300,000 foram injetados no sulco intercostal ao redor do nervo intercostal. O procedimento foi repetido para espaços intercostais adicionais, dependendo da extensão da dor e resposta do paciente.

Bloqueio do nervo intercostal; Anatomia Ultrassônica Reversa com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). IMIM, músculo intercostal interno; IIM, músculo intercostal interno; EIM, músculo intercostal externo.

Resultado do paciente

Após o bloqueio do nervo intercostal guiado por ultrassom, o paciente experimentou um alívio significativo da dor em 30 minutos. A dor aguda e ardente foi reduzida a uma dor leve, permitindo que ele retomasse as atividades normais. Nos dias seguintes, a dor continuou a diminuir e o paciente relatou melhora do sono e da funcionalidade geral. Não foram observados eventos adversos ou complicações. 

Bloqueio do nervo intercostal guiado por ultrassom para herpes zoster agudo: uma abordagem promissora para alívio da dor e prevenção de NPH

Uma erupção vesicular dolorosa, em forma de faixa, ao longo de dermátomos específicos caracteriza o herpes zoster. Resulta da reativação do vírus varicela-zoster, que permanece dormente nos gânglios sensoriais após a infecção inicial com varicela. O herpes-zóster é prevalente, afetando cerca de 20% a 30% da população, com a incidência aumentando significativamente em pessoas com mais de 50 anos. Uma das complicações mais desafiadoras do herpes zoster é neuralgia pós-herpética (NPH), definida como dor que persiste por mais de 90 dias após a erupção cutânea ter desaparecido. Embora a PHN afete uma proporção menor de pacientes mais jovens, ela se torna mais comum com a idade, afetando até 20% dos indivíduos com mais de 80 anos. Apesar da disponibilidade de tratamentos para herpes zoster agudo, a PHN continua difícil de prevenir e tratar, tornando o controle da dor associada ao herpes zoster uma área crítica de pesquisa.

Compreendendo a dor aguda do herpes zoster (zap)

A dor aguda do herpes zoster se origina da inflamação e dano nervoso nos gânglios da raiz dorsal e nervos periféricos. Essa dor pode ser debilitante e duradoura, potencialmente levando à sensibilização central, onde o sistema nervoso se torna hipersensível a estímulos. Se não for tratada ou mal administrada, a dor aguda do herpes zoster pode progredir para PHN, o que pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente. O tratamento padrão para herpes zoster agudo envolve terapia antiviral (AVT) com o objetivo de reduzir a replicação viral e minimizar a gravidade da erupção cutânea. No entanto, a AVT sozinha não fornece alívio significativo da dor, nem reduz efetivamente o risco de desenvolver PHN.

Nova abordagem: bloqueios nervosos guiados por ultrassom

Avanços recentes no tratamento da dor introduziram bloqueios nervosos guiados por ultrassom, particularmente os bloqueios dos nervos paravertebrais torácicos e intercostais, como possíveis soluções para a dor aguda associada ao herpes zoster e prevenção da NPH. O estudo retrospectivo e controlado por caso de Li et al. (2024) compararam a eficácia dessas duas técnicas de bloqueio nervoso combinadas com AVT em pacientes sofrendo de dor aguda por herpes zoster. Este estudo teve como objetivo determinar qual método foi mais eficaz no manejo da dor aguda e na prevenção da transição para PHN.

O Propósito

• O estudo incluiu 128 pacientes com dor torácica de herpes zoster moderada a grave, divididos em três grupos de tratamento:
  • Grupo controle: AVT sozinho.
  • Grupo TPVB: AVT combinado com bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassom (TPVB).
  • Grupo ICNB: AVT combinado com bloqueio do nervo intercostal guiado por ultrassom (ICNB).
• O desfecho primário foi a carga de doença relacionada ao herpes zoster ao longo de 30 dias, calculada a partir da gravidade da dor e da duração dos sintomas. 
• Os desfechos secundários incluíram tempo de procedimento, necessidade de analgésicos de resgate, incidência de NPH e qualidade de vida relacionada à saúde.

Consistentes

O bloqueio do nervo paravertebral torácico e o bloqueio do nervo intercostal demonstraram resultados significativamente melhores do que a AVT sozinha na redução da carga de doença associada ao herpes zoster. Aqui estão os principais resultados:

• Redução da dor: Ambas as técnicas de bloqueio nervoso diminuíram significativamente a dor aguda do herpes zóster em comparação ao grupo de controle. 
• Prevenção de PHN: A incidência de PHN foi significativamente menor nos grupos TPVB e ICNB em comparação ao grupo controle em 90 dias e 180 dias. 
• Necessidade de analgésicos de resgate: Pacientes nos grupos TPVB e ICNB necessitaram de menos analgésicos de resgate do que aqueles no grupo controle, confirmando ainda mais a eficácia dos bloqueios nervosos no tratamento da dor.
• Melhorias na qualidade de vida: Ambos os grupos de intervenção relataram melhores pontuações na avaliação em vários domínios, incluindo mobilidade, autocuidado, dor/desconforto e ansiedade/depressão.

Vantagens do bloqueio do nervo intercostal 

Embora tanto o bloqueio do nervo paravertebral torácico quanto o bloqueio do nervo intercostal tenham sido eficazes na redução da dor aguda do herpes zoster e na prevenção da NPH, o bloqueio do nervo intercostal oferece várias vantagens sobre o bloqueio do nervo paravertebral torácico, tornando-o uma alternativa atraente:

• Tempo de procedimento mais curto: O procedimento de bloqueio do nervo intercostal foi mais rápido, com uma duração média de 11.69 minutos, em comparação com 16.47 minutos para o bloqueio do nervo paravertebral torácico. Esse aspecto de economia de tempo é particularmente benéfico em ambientes clínicos movimentados.
• Menos efeitos colaterais: Pacientes submetidos ao bloqueio do nervo intercostal relataram menos efeitos colaterais, principalmente durante a fase de punção. 
• Menor risco de complicações: O bloqueio do nervo intercostal é considerado um procedimento mais seguro, com menor risco de complicações como pneumotórax ou punção intravascular devido à sua abordagem mais superficial e lateral.

Bloqueios nervosos guiados por ultrassom: um novo padrão?

Os bloqueios dos nervos paravertebrais e intercostais torácicos surgiram como intervenções promissoras para o tratamento da dor aguda associada ao herpes zoster e redução do risco de PHN. O uso da orientação por ultrassom é crucial, pois permite a visualização em tempo real da agulha e das estruturas anatômicas circundantes, garantindo a administração precisa do anestésico local e minimizando as complicações. Dado o menor tempo de procedimento, menor incidência de efeitos colaterais e eficácia comparável na prevenção de PHN, o bloqueio do nervo intercostal está prestes a se tornar uma alternativa preferencial ao bloqueio paravertebral torácico para pacientes com herpes zoster torácico. 

Conclusão

O bloqueio do nervo intercostal guiado por ultrassom é uma intervenção prática e eficaz para controlar a dor aguda do herpes zoster e reduzir o risco de neuralgia pós-herpética. Com seu tempo de procedimento mais curto e menor taxa de complicações do que o bloqueio paravertebral torácico, o bloqueio do nervo intercostal é uma alternativa promissora para clínicos que buscam otimizar o controle da dor em pacientes com herpes zoster.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em O Jornal Coreano da Dor.

Li X, Yuan R, Yang Y, Qin Z, Fu R. Avaliação do bloqueio do nervo intercostal guiado por ultrassom para herpes zoster agudo e sua possível profilaxia para neuralgia pós-herpética: um estudo retrospectivo e controlado por caso. Korean J Pain. 2024;37(4):343-353. doi:10.3344/kjp.24111

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