Raquidiano ou geral para fraturas de quadril?

Ensaios clínicos recentes desencadearam uma mudança nas práticas de anestesia para cirurgia de fratura de quadril, gerando debates sobre se a anestesia neuroaxial ainda tem valor na era da anestesia geral avançada. Um discurso convincente do Dr. Alexander B. Stone e colegas argumenta fortemente que anestesia neuroaxial (AN) continua sendo uma ferramenta essencial, apesar das descobertas de estudos de alto nível como REGAIN e RAGA.

Contexto: Os ensaios REGAIN e RAGA

Dois grandes ensaios clínicos colocaram a anestesia neuroaxial sob escrutínio:

1. Ensaio REGAIN (NEJM, 2021)

• Comparação entre anestesia raquidiana e geral em 1,600 pacientes ≥ 50 anos.
• Resultado primário: morte ou incapacidade de andar 10 metros em 60 dias.
• Resultado: Sem diferença significativa entre grupos.
  

2. Julgamento RAGA (JAMA, 2022)

• Incluiu 950 pacientes ≥65 anos.
• Focado no delírio pós-operatório em 7 dias.
• Mais uma vez, nenhuma superioridade foi demonstrado para anestesia neuroaxial em vez de geral.

Principais preocupações com a interpretação do ensaio

Stone et al. levantam diversas preocupações:

1. Pontos finais compostos

• Resultados como “morte ou incapacidade de andar” são não está diretamente ligado ao tipo de anestesia.
• Esses desfechos podem diluir o efeito da anestesia na morbidade perioperatória.
  

2. Questões de tamanho e poder da amostra

• Ambos os ensaios foram fraco devido a taxas de eventos menores do que o esperado.
  • RECUPERAR: Esperado 34.2%, observado 18–18.5%.
  • RAGA: Esperado 11.1–23.3%, observado 5.1–6.2%.

3. Generalização

• 15% dos casos neuroaxiais no REGAIN foram convertido para anestesia geral, questionando a padronização entre os sites.
  

Benefícios documentados da anestesia neuroaxial

Apesar dos dados mais recentes, vários benefícios clinicamente relevantes da anestesia neuroaxial permanecem:

Benefícios pulmonares

• Incidência reduzida de pneumonia e complicações pulmonares.
• Evita a manipulação das vias aéreas e preserva a dinâmica pulmonar.

Estabilidade cardiovascular e hemodinâmica

• Promove pressão arterial estável através do bloqueio simpático.
• Diminuição da resposta inflamatória sistêmica.

Perda de sangue reduzida

• Associado com menos perda sanguínea intraoperatória e menos transfusões.

Menor risco de tromboembolismo venoso (TEV)

• A vasodilatação induzida por NA pode reduzir os riscos de TEV.

Menor incidência de náuseas e delírio

• A redução do uso de opioides contribui para menos náusea pós-operatória.
• Sedação mínima pode ajudar a reduzir o delírio, especialmente em adultos mais velhos.
  

Tomada de decisão clínica no mundo real

Apesar das evidências robustas, a a absorção da anestesia neuroaxial é mais lenta do que o esperado na prática clínica. Por quê?

Fatores de influência:

• A experiência de um anestesiologista com NA.
• Recursos institucionais e disponibilidade de blocos regionais.
• Comorbidades, preferências e perfil de risco do paciente.
• Preferência do cirurgião, especialmente quando o tempo é limitado.
  

Principais conclusões

Apesar de estudos de alto nível não mostrarem nenhuma superioridade clara da anestesia neuroaxial, Stone et al. argumentam que abandonar seu uso seria prematuro e potencialmente prejudicial. Não há evidências mostrando que a anestesia geral seja superior e, em populações selecionadas de pacientes, a anestesia neuroaxial oferece benefícios substanciais.

A discussão em torno da anestesia neuraxial versus anestesia geral está longe de ser resolvida. Os clínicos devem evitar interpretações genéricas dos dados dos ensaios e, em vez disso, aplicar cuidados diferenciados e centrados no paciente fundamentada em evidências e julgamento clínico.

À medida que a população envelhece e as fraturas da anca se tornam mais comuns, abordagens de anestesia personalizadas serão mais importantes do que nunca.

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