A intubação traqueal é um procedimento de alto risco e que salva vidas, comumente realizado em unidades de terapia intensiva (UTIs). No entanto, apresenta riscos significativos, especialmente em pacientes gravemente enfermos que já sofrem de distúrbios fisiológicos como hipoxemia e hipotensão. A escolha do agente de indução pode influenciar significativamente os resultados dos pacientes.

Uma revisão recente de Kotani et al. (Cuidados Críticos Med., 2025) examina as propriedades farmacológicas, implicações clínicas e perfis de segurança comparativos de agentes de indução comumente usados, incluindo propofol, etomidato, cetamina, midazolam e tiopental.

Por que a escolha do agente de indução é importante

Pacientes gravemente enfermos são vulneráveis ​​a:

• Hipotensão (até 43% pós-intubação)
• Hipoxemia (9%)
• Parada cardíaca (3%)

Estudos mostram que a hipotensão pós-indução está associada a maior mortalidade na UTI e em 28 dias. Portanto, minimizar a instabilidade hemodinâmica é fundamental.

Perfis farmacológicos e efeitos clínicos

1. Propofol

• Mecanismo: Agonista do receptor GABA
• Efeito:
  • Sedação rápida
  • Depressão miocárdica e vasodilatação
• Riscos:
  • Alta taxa de instabilidade cardiovascular
  • Maiores quedas de pressão arterial em pacientes idosos ou hipovolêmicos

2. Etomidato

• Mecanismo: Agonista do receptor GABA-A
• Efeito:
  • Estabilidade hemodinâmica
• Riscos:
  • Supressão adrenal (com duração de horas a dias)
  • Potencial aumento da mortalidade
    

3. Cetamina

• Mecanismo: Antagonista do receptor NMDA
• Efeito:
  • Estimulação simpática (↑FC, ↑PA)
  • Mantém os reflexos das vias aéreas e a respiração espontânea
  • Broncodilatação (benéfica na asma)
• Os efeitos colaterais:
  • Alucinações
  • Hipersalivação

4. Midazolam

• Mecanismo: Agonista do receptor GABA
• Efeito:
  • Sedação e amnésia
• Riscos:
  • Hipotensão relacionada à dose
  • Delírio
• Use:
  • Frequentemente adjuvante de outros agentes

5. Tiopental

• Mecanismo: Barbitúrico atuando no receptor GABA
• Riscos:
  • Hipotensão, broncoespasmo, imunossupressão
• Status:
  • Raramente usado hoje

Terapia combinada

• Fentanil: Usado para dor, pode aumentar o risco de hipotensão.
• Cetofol (cetamina + propofol):
  • Equilibra os efeitos hemodinâmicos
  • Perfil favorável em alguns estudos, mas carece de protocolos de dosagem padrão.
    

Evidências emergentes e diretrizes clínicas

Estudos-chave

• Estudo INTUBE: Propofol associado à instabilidade cardiovascular.
  
• Matchett e outros (Terapia Intensiva Med. 2022): Maior mortalidade em 7 dias com etomidato vs. cetamina (23% vs. 15%).
  
• Meta-análise: O etomidato está associado ao aumento do risco de mortalidade.
  

orientações

• Sociedade de Vias Aéreas Difíceis e SCCM: Prefira cetamina em vez de etomidato.
• SCCM 2023 See More: Etomidato aceitável, mas não superior à cetamina.

Direções futuras

Lacunas de pesquisa

• Estratégias de dosagem ideais
• Melhores práticas para uso de vasopressores
• Eficácia de agentes mais novos como remimazolam

Testes em andamento

• Ensaio PREVENÇÃO: Uso preventivo de vasopressores
• Ensaios RSI: Resultados a longo prazo da escolha de sedativos
  

Conclusão

Embora nenhum agente seja perfeito, a cetamina destaca-se atualmente como o medicamento de indução mais adequado para intubação traqueal em pacientes críticos. Propofol e etomidato, embora úteis em contextos específicos, apresentam riscos que podem superar seus benefícios. Pesquisas em andamento visam refinar ainda mais essas opções e melhorar os resultados dos pacientes.

Referência: Kotani Y et al. Agentes de indução para intubação traqueal em pacientes gravemente enfermos. Cuidados Críticos Médicos. 2025;53:e173-e181.

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AI on Call: Caso da semana

Um homem de 62 anos com histórico de insuficiência cardíaca congestiva e sepse está internado na UTI com agravamento da dificuldade respiratória e alteração do estado mental. Sua pressão arterial é de 88/50 mmHg, sua frequência cardíaca é de 112 bpm e sua saturação de oxigênio é de 85% em uma máscara sem reinalação. A decisão é prosseguir com a intubação traqueal de emergência.

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