O manejo das vias aéreas em neonatos e bebês é um aspecto crítico da anestesia pediátrica e da medicina de emergência. Devido às suas características anatômicas e fisiológicas únicas, neonatos e bebês apresentam maior risco de eventos adversos nas vias aéreas, especialmente durante cirurgias, reanimação e terapia intensiva.
Para abordar essa questão, a ESAIC e a BJA lançaram as primeiras diretrizes baseadas em evidências e consenso, com foco específico nessa faixa etária vulnerável (BJA, 2024). Essas diretrizes representam um esforço colaborativo de 23 especialistas globais em manejo de vias aéreas pediátricas, com o objetivo de fornecer recomendações estruturadas e clinicamente aplicáveis.
Por que essas diretrizes são importantes?
- Altas taxas de complicações: Os recém-nascidos e os lactentes apresentam uma incidência significativamente maior de via aérea difícil eventos em comparação com crianças mais velhas e adultos.
- Falta de equipamento e treinamento específico para pediatria: A maioria das ferramentas e protocolos de vias aéreas foram desenvolvidos para adultos.
- Complexidade anatômica: Línguas grandes, laringe alta, pescoços curtos e vias aéreas estreitas complicam tanto a visualização quanto a intubação.
Principais áreas de foco
As diretrizes abordam sete domínios críticos do manejo das vias aéreas neonatais e infantis:
- Avaliação e preparação pré-operatória
- Uso de medicamentos
- Técnicas e algoritmos de intubação
- Identificação e manejo difíceis das vias aéreas
- Confirmação de intubação traqueal
- Extubação traqueal segura
- Fatores humanos e treinamento
Recomendações em resumo
As 10 principais recomendações clínicas:
- Use histórico médico e exame físico para identificar vias aéreas difíceis.
- Garantir sedação adequada ou anestesia geral.
- Administrador bloqueadores neuromusculares se a respiração espontânea não for necessária.
- Usar um videolaringoscópio com lâmina adaptada à idade como técnica de intubação de primeira linha.
- Aplicar oxigenação apneica durante a intubação traqueal.
- Considerar dispositivos supraglóticos para vias aéreas (SGAs) para cenários de intubação com falha.
- Limitar tentativas de intubação traqueal para reduzir traumas e hipóxia.
- Usar um estilete para lâminas hiperanguladas ou posições de laringe anterior.
- Confirme a intubação com avaliação clínica e monitoramento de CO₂ no final da maré.
- Após a extubação, aplique HFNO, CPAP ou NIPPV, se necessário.
Passo a passo
Fase pré-operatória
Avaliação pré-operatória das vias aéreas
- Recomendação: Use o histórico médico do paciente e um exame físico para prever via aérea difícil.
- Avaliar para:
- Anormalidades craniofaciais
- Abertura de boca limitada
- Problemas na coluna cervical
- Esteja especialmente vigilante em pacientes com síndromes que desafiam as vias aéreas, como:
Preparação Farmacológica
- Sedação adequada ou anestesia geral são essenciais.
- Agentes bloqueadores neuromusculares (BNMs) são recomendados, a menos que seja necessária respiração espontânea.
- Eles melhoram o sucesso da intubação e reduzem o risco de laringoespasmo.
- Rocurônio, na dose de ~0.2 mg/kg, é eficaz para melhorar o sucesso da primeira tentativa.
Intraoperatório fase
Técnicas de intubação traqueal
- Videolaringoscopia (VL) é a técnica de primeira escolha preferida:
- Melhora a visão glótica e a taxa de sucesso.
- Ideal para treinamento e uso em sala de cirurgia, UTI ou pronto-socorro.
- Oxigenação apneica é recomendado durante a intubação para evitar dessaturação.
Gerenciamento difícil das vias aéreas
Via aérea difícil prevista:
- Tenha o seguinte pronto:
- Videolaringoscópio (VL)
- Broncoscópio flexível
- Via aérea supraglótica (SGA)
- Limite o número de tentativas de intubação.
- Se ocorrer falha, troque a técnica ou o operador.
Dificuldades inesperadas:
- Use um algoritmo padronizado ou auxílio cognitivo para orientar o gerenciamento.
Oxigenação de Resgate:
- Recomendo fortemente o uso de SGAs se a ventilação por máscara ou a intubação falharem.
Confirmação de intubação traqueal
Métodos primários:
- Ausculta torácica bilateral
- Forma de onda do CO₂ no final da maré
Ferramentas suplementares:
- Videolaringoscopia ou ultrassonografia para confirmação
Confirmação do posicionamento do tubo:
- Raio-x do tórax é o padrão ouro.
- Ultrasound é cada vez mais popular para verificação em tempo real.
Fase pós-operatória
Estratégias pós-extubação
Opções de suporte respiratório:
- Oxigênio Nasal de Alto Fluxo (ONAF)
- Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
- Ventilação Nasal Intermitente por Pressão Positiva (VNIPP)
Tempo de extubação
- Extubação Acordado:Preferido em pacientes de alto risco para minimizar complicações como laringoespasmo.
- Extubação Profunda: Deve ser realizado somente por profissionais experientes com capacidade de reintubação imediata.
Fatores humanos e treinamento
O gerenciamento eficaz das vias aéreas não é apenas técnico, é cognitivo e colaborativo. Os erros geralmente estão associados a:
- Inexperiência
- Falhas de comunicação
- Erros de fixação (por exemplo, focar apenas na intubação em vez da oxigenação)
Recomendações de treinamento:
- Estabeleça um currículo de vias aéreas pediátricas
- Use treinamento baseado em simulação regularmente
- Encorajar debriefings de equipe multidisciplinar após casos complexos.
Considerações Especiais
Lista de verificação de equipamentos para vias aéreas difíceis:
- Vários tipos de videolaringoscópios
- Dispositivos supraglóticos para vias aéreas (SGA)
- Flexível e broncoscópios rígidos
- Estiletes e bougies
Acesso cirúrgico de emergência:
- A cricotireotomia é contraindicada em neonatos.
- A traqueostomia cirúrgica é o acesso preferencial às vias aéreas para salvar vidas.
- A ECMO pode ser considerada em cenários extremos.
Conclusão
As diretrizes de 2024 marcam um avanço significativo na área do manejo das vias aéreas pediátricas. Ao adaptar estratégias para neonatos e bebês e enfatizar o treinamento, a segurança e o trabalho em equipe multidisciplinar, essas diretrizes oferecem uma base sólida para melhores resultados clínicos.
Hospitais, programas de treinamento e clínicos são incentivados a adaptar e integrar estas diretrizes aos seus protocolos e currículos locais. A saúde e a segurança dos nossos pequenos pacientes dependem disso.
Para mais informações, consulte o artigo completo em BJA.
Disma N et al. Manejo das vias aéreas em neonatos e bebês: diretrizes conjuntas da Sociedade Europeia de Anestesiologia e Terapia Intensiva e do British Journal of Anaesthesia. Ir. J Anaesth. 2024; 132: 124-144.
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