O nervo obturador origina-se dos ramos ventrais dos nervos lombares L2 a L4. Um bloqueio do nervo obturador serve a vários propósitos: fornecer analgesia suplementar para cirurgias de quadril e joelho, prevenir a resposta de adução da coxa durante a cirurgia transuretral da bexiga e aliviar a espasticidade dolorosa ou permanente do adutor do quadril.

O nervo obturador, originário dos ramos ventrais dos nervos lombares L2 a L4, desempenha um papel fundamental na inervação sensorial e motora dos membros inferiores, particularmente os músculos do quadril e da coxa. Este nervo é crítico na transmissão de sinais de dor da articulação do quadril e na facilitação de movimentos musculares como adução da coxa. Por isso, tornou-se um alvo essencial para anestesia em vários procedimentos cirúrgicos e para o tratamento de certos tipos de dor crônica.

Na prática clínica, esse bloqueio nervoso tem se mostrado valioso para uma ampla gama de condições:

• Cirurgias de quadril e joelho: fornece analgesia suplementar para reduzir a dor pós-operatória e o consumo de opioides.
• Cirurgias da bexiga: previnem a resposta de adução da coxa (movimento da perna para dentro) que pode interferir em procedimentos como a cirurgia transuretral da bexiga.
• Tratamento da espasticidade: alivia a espasticidade (rigidez muscular involuntária) causada pela esclerose múltipla ou paralisia cerebral.

O bloqueio do nervo obturador pode ser combinado com outras técnicas de anestesia regional, como bloqueios do nervo femoral, para fornecer tratamento abrangente da dor durante cirurgias de extremidades inferiores.

No passado, obter bloqueios precisos e eficazes do nervo obturador era desafiador. No entanto, avanços recentes em técnicas guiadas por ultrassom melhoraram significativamente a taxa de sucesso. Usando imagens em tempo real, os clínicos agora podem posicionar a agulha com precisão e garantir que o anestésico se espalhe adequadamente ao redor do nervo obturador. Nielsen e outros 2017 examinou a dispersão de um anestésico local ao redor do nervo obturador e seus ramos após realizar uma injeção subpectineal guiada por ultrassom. Esta pesquisa teve como objetivo determinar se o anestésico alcançaria efetivamente os ramos do nervo obturador responsáveis ​​pela inervação da articulação do quadril.

Principais conclusões

• Taxa de sucesso de 100%: Em todos os cadáveres, o corante azul de metileno se espalhou com sucesso para o nervo obturador e seus ramos dentro do canal obturador, atingindo efetivamente as estruturas nervosas que transmitem a dor da articulação do quadril.
• Envolvimento do nervo obturador acessório: O corante também se espalhou para o nervo obturador acessório (NOA) em 21% dos casos, destacando sua relevância potencial em certos indivíduos.
• Distribuição confiável: A técnica garantiu consistentemente que o corante atingisse os principais ramos do nervo obturador, particularmente aqueles que irrigam a articulação do quadril, tornando-se um método confiável para uso clínico.

Essas descobertas demonstram o potencial da técnica para proporcionar alívio localizado da dor em pacientes submetidos a cirurgias de quadril, especialmente aqueles com fraturas, onde o controle da dor é fundamental.

Benefícios do bloqueio do nervo obturador em cirurgia e tratamento da dor

O bloqueio do nervo obturador oferece vários benefícios clínicos, principalmente quando usado em conjunto com outros bloqueios nervosos regionais:

1. Alívio da Dor Aprimorado: Este bloqueio pode reduzir significativamente a dor na articulação do quadril ao atingir especificamente o nervo obturador. Ele complementa outros bloqueios, como o bloqueio do nervo femoral, para fornecer cobertura de dor mais ampla para cirurgias de membros inferiores.
2. Movimento muscular reduzido: Em procedimentos como cirurgia transuretral da bexiga, controlar movimentos musculares como adução da coxa é essencial. O bloqueio do nervo obturador previne movimentos indesejados das pernas, que podem interferir no processo cirúrgico.
3. Gestão da Espasticidade: Para indivíduos com condições crônicas como esclerose múltipla ou paralisia cerebral, controlar a espasticidade nos músculos adutores do quadril pode melhorar a mobilidade e reduzir a dor. Um bloqueio do nervo obturador ajuda a aliviar essa espasticidade interrompendo os sinais nervosos que causam rigidez muscular.
4. Analgesia pré-operatória para fraturas de quadril: O bloqueio do nervo obturador é particularmente útil para pacientes com fraturas de quadril. Ao fornecer analgesia pré-operatória, ele ajuda a aliviar a dor intensa antes da cirurgia, melhorando o conforto do paciente e reduzindo a necessidade de medicamentos sistêmicos para dor, como opioides.

Guia passo a passo para realizar um bloqueio do nervo obturador guiado por ultrassom

1. Posicionamento do paciente: O paciente fica em decúbito dorsal, com a perna ligeiramente abduzida e rotacionada externamente para expor a região da virilha.
2. Colocação da Sonda de Ultrassom: Uma sonda de ultrassom de alta frequência é usada para localizar o espaço entre os músculos pectíneo e obturador externo. Esta área é crítica para garantir que a agulha alcance os ramos nervosos apropriados.
3. Inserção de agulha: Usando uma abordagem fora do plano, o clínico insere uma agulha de calibre 22 no plano interfascial. A orientação por ultrassom garante que a agulha esteja posicionada corretamente sem danificar os tecidos circundantes.
4. Injeção de anestésico: Uma vez que a agulha esteja no lugar, 15 mililitros de anestésico local são injetados lentamente no espaço interfascial. A sonda de ultrassom permite que o clínico monitore a dispersão do anestésico em tempo real.
5. Avaliação: Após a injeção, o clínico monitora o paciente para quaisquer reações adversas e avalia a eficácia do bloqueio. Os procedimentos cirúrgicos podem envolver a verificação de dormência ou função motora reduzida nos adutores da coxa.

Direções futuras no uso do bloqueio do nervo obturador

Embora o estudo em cadáveres tenha mostrado resultados promissores, mais estudos clínicos são necessários para explorar todo o potencial dos bloqueios do nervo obturador em vários cenários cirúrgicos e de tratamento da dor. Os ensaios clínicos fornecerão dados mais abrangentes sobre a eficácia do bloqueio em pacientes vivos, especialmente em combinação com outros bloqueios, como bloqueios do plexo femoral ou lombar. Além disso, entender a variabilidade nas estruturas anatômicas, como a presença do nervo obturador acessório, permitirá que os clínicos adaptem sua abordagem à anatomia única de cada paciente, melhorando ainda mais os resultados.

Conclusão

O bloqueio do nervo obturador, particularmente quando administrado usando técnicas guiadas por ultrassom, é uma ferramenta poderosa no controle da dor e na redução do movimento muscular durante cirurgias envolvendo os membros inferiores. O estudo em cadáveres confirma que o anestésico atinge de forma confiável o nervo obturador e seus ramos, apoiando seu uso na prática clínica para cirurgias de quadril e joelho, bem como para o controle da espasticidade crônica.

Para mais informações, consulte o artigo completo em Anestesia Regional e Medicina da Dor.

Nielsen TD, Moriggl B, Søballe K, Kolsen-Petersen JA, Børglum J, Bendtsen TF. Um estudo cadavérico de injeção subpectineal guiada por ultrassom espalhada ao redor do nervo obturador e seus ramos articulares do quadril. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(3):357-361.

Siga estas 3 etapas para um bloqueio do nervo obturador usando a abordagem distal

1. Coloque o transdutor em uma orientação transversal perpendicular à dobra inguinal para identificar os vasos femorais. Mova o transdutor medialmente ao longo da prega para identificar o pectíneo e, ainda mais medialmente, os músculos adutor longo, curto e magno. 
2. Os ramos anterior e posterior do nervo obturador podem ser vistos correndo ao longo dos planos fasciais superficiais e profundos ao músculo adutor curto. 
3. Insira a agulha no plano ou fora do plano. Injete duas alíquotas de anestésico local nos planos fasciais entre os músculos adutor longo e adutor curto (ramo anterior) e entre os músculos adutor curto e adutor magno (ramo posterior).

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