O uso de dexametasona no contexto perioperatório é comum devido aos seus benefícios comprovados na redução de náuseas, dor e uso de opioides no pós-operatório. No entanto, para pacientes com diabetes, preocupações sobre hiperglicemia e os riscos de infecção levaram à hesitação em sua aplicação. Descobertas recentes de uma importante revisão sistemática e meta-análise, juntamente com novas ferramentas de tomada de decisão, fornecem clareza aos médicos que lidam com essa questão complexa.

Por que a preocupação?

A dexametasona é um corticosteroide conhecido por causar hiperglicemia transitória, aumentando a gliconeogênese hepática e diminuindo a utilização periférica de glicose. Embora essa hiperglicemia seja frequentemente leve e autolimitada em pacientes não diabéticos, ela gera preocupação em indivíduos diabéticos que já apresentam risco de cicatrização deficiente de feridas, infecções do sítio cirúrgico (ISCs) e outras complicações associadas a níveis elevados de glicose.

Historicamente, os médicos dispunham de dados limitados para orientar o uso de dexametasona em diabéticos. A maioria dos estudos excluía pacientes diabéticos ou não relatava desfechos específicos para eles. Essa ausência de evidências levou ao conservadorismo clínico, com muitos evitando completamente o uso de dexametasona nessa população.

O que as novas evidências dizem

Uma revisão sistemática de Jones et al. (2024) analisou 16 ensaios clínicos randomizados, abrangendo 2,592 pacientes diabéticos, para determinar se a dexametasona perioperatória aumenta o risco de complicações, particularmente infecções.

Principais conclusões:

• Sem aumento do risco de infecções do sítio cirúrgico (ISCs): A análise combinada não encontrou diferença estatisticamente significativa nas taxas de infecção entre os pacientes que receberam dexametasona e aqueles que não receberam.
• Risco reduzido de eventos adversos compostos: A dexametasona foi associada a uma redução significativa nos eventos adversos gerais, incluindo complicações respiratórias, hospitalização prolongada e problemas cardiovasculares.
• A dexametasona melhorou resultados como:
  • Redução de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO)
  • Pontuações de dor mais baixas
  • Estadias hospitalares mais curtas
  • Menos complicações respiratórias

É importante ressaltar que, mesmo considerando a variabilidade na dosagem e no tipo cirúrgico, o perfil geral de segurança permaneceu favorável.

O que isso significa clinicamente?

Esta meta-análise oferece fortes garantias de que a dexametasona pode ser usada com segurança em pacientes diabéticos quando aplicada com avaliação criteriosa e dosagem adequada. Mas como os médicos devem abordar a tomada de decisão em tempo real?

Para ajudar nisso, uma prática caminho de tomada de decisão foi desenvolvido para orientar o uso perioperatório de dexametasona com base na experiência do paciente Nível de HbA1c, controle glicêmico atual e fatores de risco de infecção.

Via de tomada de decisão sobre dexametasona

Um algoritmo de decisão clínica foi proposto para orientar o uso perioperatório de dexametasona com base em Níveis de HbA1c e controle da glicose:

A avaliação pré-operatória deve incluir:

• Níveis de HbA1c
• Controle atual da glicose: avaliar os níveis de glicose e o regime de medicação
• Risco de infecção: considere histórico de infecções do sítio cirúrgico (ISCs), comorbidades, etc.

Com base na HbA1c e no estado de controle do diabetes:

1. Diabetes bem controlado (HbA1c < 7%)

• O uso de dexametasona é apropriado — os benefícios superam os riscos.
• Dose recomendada: 4–8 mg IV na indução.

2. Diabetes moderadamente controlado (HbA1c entre 7% e 9%)

• Considere dexametasona, avalie cuidadosamente os potenciais benefícios e riscos.
• Monitore o paciente de perto.
• Dose recomendada: 4–8 mg IV na indução.

3. Diabetes mal controlado (HbA1c > 9%)

• Tenha cuidado com a dexametasona:
  • Considere terapias alternativas ou use a menor dose eficaz.
  • É necessário um monitoramento intensivo da glicose.
  • Dose recomendada: 4 mg IV ou menos.

Nota importante:

Evite doses de dexametasona maior que 24 mg devido a um risco significativamente aumentado de hiperglicemia grave.

Por que a dosagem é importante

Uma das conclusões mais importantes da meta-análise foi a variabilidade na dosagem de dexametasona entre os estudos. Alguns estudos utilizaram doses de até 100 mg (por exemplo, em cirurgia cardíaca), enquanto outros utilizaram doses modestas de 4 a 8 mg, típicas da profilaxia antiemética. Apesar dessa variabilidade, nenhum risco aumentado de infecção foi identificado, sugerindo que doses ainda maiores podem ser aceitáveis ​​em casos selecionados.

Dito isso, o risco de hiperglicemia depende da dose. Em casos de diabetes mal controlado, os médicos devem ser cautelosos:

• Optando por doses mais baixas
• Monitoramento intensivo da glicemia
• Considerando antieméticos ou analgésicos alternativos

Para estratégias adicionais sobre o manejo da hiperglicemia durante o período perioperatório, inclusive em ambientes ambulatoriais, consulte este pós notícias.

Principais recomendações clínicas

Para anestesiologistas e equipes cirúrgicas:

• A dexametasona pode ser integrada com segurança em protocolos perioperatórios para pacientes diabéticos com HbA1c < 9%.
• Use doses mais baixas e monitoramento mais próximo para pacientes com controle glicêmico inadequado.
• Considere as comorbidades do paciente e o risco de infecção cirúrgica antes da administração.
• Continue monitorando pesquisas em andamento para obter orientação sobre dosagem ideal em diabetes não controlado.

Benefícios além do PONV

A reputação da dexametasona como antiemético é merecida, mas este estudo destaca sua utilidade mais ampla. Em pacientes diabéticos, os seguintes benefícios adicionais foram observados:

• Redução de intensidade da dor
• Diminuição requisitos de opioides
• Encurtado Internações em UTI e hospital
• Redução de complicações respiratórias (por exemplo, necessidade de ventilação mecânica)
• Potencial redução em eventos cardíacos adversos importantes (em pacientes de cirurgia cardíaca)

Esses achados sugerem que a dexametasona perioperatória tem um papel na melhorando a recuperação e minimizando complicações, mesmo em populações de alto risco.

Conclusão

Por muito tempo, o uso perioperatório de dexametasona em pacientes diabéticos foi prejudicado por preocupações teóricas sem respaldo em evidências clínicas. A revisão sistemática de Jones et al. apresenta fortes argumentos a favor de mudanças.

A dexametasona, quando dosada e monitorada adequadamente, pode ser um adjuvante seguro e benéfico para pacientes diabéticos submetidos à cirurgia. Em vez de uma prevenção geral, uma abordagem personalizada e baseada em evidências devem ser adotadas, adaptadas ao controle glicêmico e ao risco perioperatório de cada paciente.

À medida que o panorama dos cuidados perioperatórios continua a evoluir, nossos padrões de prática também devem evoluir. A dexametasona continua sendo uma ferramenta valiosa, que não deve ser temida, mas sim usada com sabedoria.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em A&A.
Jones IA. et al. Dexametasona perioperatória em pacientes diabéticos, Anesth Analg. 2024; 139: 479-489.

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