Introdução: repensando o manejo da fratura de quadril em idosos frágeis

Fraturas de quadril são um evento grave, frequentemente terminal, na vida de idosos frágeis. Tradicionalmente, o padrão médico tem se inclinado fortemente para a intervenção cirúrgica. No entanto, para pacientes institucionalizados com expectativa de vida limitada, esse modelo único pode não ser o ideal. Um estudo crucial de 2022 publicado em Cirurgia JAMAO estudo FRAIL-HIP desafia essa convenção ao comparar rigorosamente tratamentos não operatórios e operatórios em um grupo único de pacientes.

Compreendendo o estudo FRAIL-HIP

Qual foi o objetivo do estudo?

O estudo FRAIL-HIP teve como objetivo avaliar se tratamento não operatório de fraturas proximais do fêmur em pacientes idosos frágeis e institucionalizados foi uma não inferior alternativa à cirurgia em termos de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).

Quem foi incluído?

O estudo incluiu 172 pacientes institucionalizados com 70 anos ou mais com:

• Fraturas proximais do fêmur (colo do fêmur ou pertrocantéricas).
• Evidências de fragilidade, incluindo:
  • Desnutrição (IMC < 18.5).
  • Comorbidades graves (ASA classe IV ou V).
  • Deficiências significativas de mobilidade (FAC ≤ 2).

Destaques do desenho do estudo:

• Coorte prospectiva multicêntrica em 25 hospitais holandeses.
• Tratamento selecionado via tomada de decisão compartilhada estruturada (SDM).
• Resultado primário: Pontuação de utilidade EQ-5D medido por representantes/cuidadores.
• Acompanhamento em 1, 2, 4 semanas e 3 e 6 meses.

Tomada de decisão compartilhada: um pilar fundamental do cuidado centrado no paciente

O estudo enfatizou uma processo formal de SDM, uma discussão colaborativa envolvendo:

• Cirurgiões de trauma.
• Geriatras.
• Médicos de cuidados a idosos.
• Procuradores ou familiares.

Essa abordagem garantiu que as escolhas de tratamento estivessem alinhadas aos valores do paciente, incluindo a opção de escolher um tratamento focado no conforto em vez de intervenções cirúrgicas agressivas.

Resultados comparativos: cirurgia vs tratamento não operatório

Qualidade de vida (resultado primário)

• Pontuações de utilidade do EQ-5D no grupo não operatório permaneceu dentro da margem de não inferioridade pré-especificada de 0.15 em relação ao grupo operatório.
• Na semana 4, as pontuações foram:
  • Não operatório 0.24
  • Operativo 0.34

Dor e conforto

• A dor inicial foi maior no grupo não operatório durante a semana 1:
  • 88% sentiram dor, contra 67% no grupo cirúrgico.
• Na semana 2, os níveis de dor eram semelhantes (~55% em ambos).
• Pacientes não cirúrgicos necessários doses mais altas de morfina.

Eventos adversos (EAs)

• Menos EAs em pacientes não operatórios:
  • Não operatório: 67 eventos.
  • Operativo: 167 eventos.
• Os pacientes cirúrgicos tiveram:
  • Mais delírio (% 32).
  • Mais infecções e transfusões.
  • 6% necessário reoperações.

Taxas de mortalidade

• Mortalidade em 30 dias:
  • Não operatório: 83%
  • Operacional: 25%
• Mortalidade em 6 meses:
  • Não operatório: 94%
  • Operacional: 48%
• Tempo médio até a morte:
  • 7 dias para não operatório.
  • 29 dias para o grupo operatório.

Resultados funcionais

• Preço: 29% dos pacientes cirúrgicos recuperaram a mobilidade pré-lesão.
• 89% dos pacientes não operados permaneceram acamados.
• A dependência de AVD permaneceu alta em ambos os grupos.

Satisfação do tratamento

• Proxies avaliaram a satisfação Alto em ambos os grupos.
  • Pontuação média: 8/10. 
• Qualidade de morrer avaliada “bom–quase perfeito” por:
  • 51% no grupo não operatório.
  • Apenas 4% classificaram como “ruim”. 

Interpretando as descobertas

Cuidados não cirúrgicos significam qualidade de vida inferior?

Não. Apesar da maior mortalidade precoce, os cuidados não cirúrgicos produziram pontuações semelhantes de qualidade de vida e alta satisfação, alinhando-se melhor com os objetivos dos cuidados paliativos.

E quanto à mobilidade e recuperação?

Os pacientes cirúrgicos tiveram uma chance ligeiramente maior de recuperar a mobilidade, mas a recuperação funcional geral foi limitado em ambos os grupos, refletindo a gravidade da fragilidade.

Como os médicos devem interpretar a alta mortalidade?

Essa população já tinha uma expectativa de vida limitada. A fratura era frequentemente uma marcador de declínio, não a única causa de morte.

Quando considerar o tratamento não operatório

Use estas 5 etapas clínicas:

1. Avaliar a fragilidade: Identifique marcadores como IMC < 18.5, ASA IV/V ou perda grave de mobilidade.
   
2. Iniciar a tomada de decisão compartilhada envolvendo representantes e equipes interdisciplinares.
   
3. Discuta resultados realistas usando dados do FRAIL-HIP para definir expectativas
   
4. Implementar cuidados focados no conforto garantindo controle robusto da dor e protocolos paliativos.
   
5. Avaliar resultados: Monitore a qualidade de vida relacionada à saúde, o alívio dos sintomas e a satisfação da família.

Implicações para a política e a prática clínica

• O estudo recomenda a integração de ferramentas SDM em diretrizes para tratamento de fratura de quadril.
  
• Treinamento de clínicos na tomada de decisões paliativas a comunicação é essencial.
  
• As instalações de cuidados de longa duração devem estabelecer protocolos de planejamento antecipado de cuidados para residentes com alto risco de fratura.

Considerações finais

O estudo FRAIL-HIP apresenta uma mudança de paradigma: o tratamento não operatório das fraturas do fêmur proximal pode ser uma escolha racional, compassiva e baseada em evidências em populações frágeis específicas. A cirurgia não deve ser o padrão, especialmente quando a qualidade de vida e a dignidade na hora de morrer são priorizadas.

Médicos, cuidadores e sistemas de saúde devem adotar cuidados individualizados baseados nos valores do paciente, equilibrando intervenções que prolongam a vida com conforto, autonomia e resultados realistas.

Referência: Loggers SAI et al. Avaliação da qualidade de vida após tratamento não operatório ou operatório de fraturas do fêmur proximal em pacientes frágeis institucionalizados: o estudo FRAIL-HIP. JAMA Surg. 2022; 157: 424-434. 

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AI On Call: Caso da Semana

Paciente: Mulher, 89 anos de idade
Histórico: Demência avançada, não verbal, acamado em uma unidade de cuidados de longa duração
Comorbidades: Fragilidade grave, doença renal crônica estágio 4, desnutrição
Evento: Sofreu uma queda de baixo impacto e foi diagnosticada uma fratura proximal do fêmur deslocada

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