Comparação da baricidade na bupivacaína subaracnóidea: Compreendendo seu impacto na hipotensão durante cirurgias não obstétricas

A anestesia espinhal continua sendo uma pedra angular da prática anestésica, particularmente para cirurgias de membros inferiores e abdominais. Entre os anestésicos locais, a bupivacaína é amplamente usada por sua potência e duração prolongada de ação. No entanto, a baricidade da bupivacaína — sua densidade em relação ao fluido cerebrospinal — pode influenciar tanto seus efeitos clínicos quanto complicações como hipotensão. Portanto, Van Herreweghe e outros 2025 explorou o impacto da bupivacaína isobárica versus hiperbárica na hipotensão em cirurgias não obstétricas.

O que é baricidade?

• Baricidade refere-se à densidade relativa de uma solução em comparação ao líquido cefalorraquidiano (LCR).
  • Soluções isobáricas: densidade semelhante ao LCR; espalham-se de forma menos previsível, geralmente confinadas perto do local da injeção.
  • Soluções hiperbáricas: Mais densas, devido a aditivos como glicose, tendem a se depositar em regiões dependentes do canal vertebral, especialmente em posições específicas do paciente.

Principais conclusões da revisão

A revisão sistemática analisou 10 ensaios clínicos randomizados abrangendo 586 pacientes para comparar bupivacaína isobárica e hiperbárica. Enquanto tendências surgiram, conclusões definitivas foram prejudicadas por variações em métodos, doses e definições de hipotensão.

1. Incidência de hipotensão:
   • A maioria dos estudos observou uma maior incidência de hipotensão com bupivacaína hiperbárica.
   • Entretanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi estabelecida em geral.
   • A hipotensão ocorreu devido ao aumento do bloqueio simpático da disseminação cefálica de soluções hiperbáricas.
2. Dependência da dose:
   • Os estudos usaram predominantemente doses ≥15 mg, o que pode exagerar efeitos não observados com doses menores e clinicamente relevantes.
   • Apenas um estudo utilizou uma dose baixa (5 mg) e encontrou uma possível ligação entre hiperbaricidade e hipotensão.
3. Posicionamento do paciente:
   • A posição sentada durante a administração apresentou maior incidência de hipotensão quando soluções hiperbáricas foram utilizadas.
   • Alterações imediatas na posição supina após a administração foram comuns em estudos, afetando a distribuição do medicamento.
4. Níveis de bloqueio sensorial:
   • A bupivacaína hiperbárica resultou em níveis mais elevados de bloqueio sensorial (por exemplo, T4–T5) do que soluções isobáricas (por exemplo, T6–T8).
   • Bloqueios mais elevados levaram a bloqueio simpático mais pronunciado e alterações hemodinâmicas.

Fatores que influenciam os resultados

1. Baricidade e propagação:
   • Soluções hiperbáricas demonstram propagação previsível em posições controladas, mas correm o risco de um bloqueio simpático mais significativo.
   • Soluções isobáricas são menos previsíveis, mas podem minimizar a hipotensão devido à dispersão cefálica limitada.
2. Problemas de padronização:
   • As definições de hipotensão variaram (por exemplo, queda da pressão arterial sistólica ≥20% ou abaixo de 90 mmHg), complicando as comparações.
   • A variabilidade na técnica (por exemplo, nível de punção espinhal) e a falta de orientação por ultrassom introduziram inconsistências.
3. Relevância clinica:
   • A maioria dos ensaios utilizou altas doses que não eram representativas das práticas modernas que visam uma recuperação mais rápida.
   • A falta de estudos que examinem doses entre 10–14 mg destaca a necessidade de mais pesquisas.

Implicações para a Prática

Dadas as conclusões, várias recomendações podem ser feitas:

• Seleção do paciente:
  • A bupivacaína hiperbárica pode ser ideal para procedimentos que exigem altos níveis torácicos, enquanto soluções isobáricas podem ser adequadas para cirurgias abdominais inferiores.
• Considerações sobre dosagem:
  • Doses mais baixas (<15 mg) devem ser exploradas quanto à segurança e eficácia nas práticas clínicas atuais.
• Otimização técnica:
  • Utilize orientação por ultrassom para garantir o nível preciso da punção e minimizar a variabilidade.
• Monitoramento:
  • Definições padronizadas de hipotensão devem ser adotadas, como pressão arterial média < 65 mmHg ou queda > 20% da linha de base.

Direções futuras

Esta revisão ressalta a heterogeneidade nas metodologias e a natureza datada de muitos estudos. Para entender melhor a relação entre baricidade e hipotensão, pesquisas futuras devem se concentrar em:

1. Critérios padronizados de hipotensão.
2. O impacto de doses mais baixas e clinicamente relevantes de bupivacaína.
3. O papel do posicionamento do paciente durante e após a administração.
4. O uso de ultrassom para administração precisa de anestesia raquidiana.

Conclusão

Embora as tendências indiquem que a bupivacaína hiperbárica pode levar a uma maior incidência de hipotensão, diferenças estatisticamente significativas permanecem indefinidas devido à variabilidade nos desenhos de estudo. No entanto, o posicionamento do paciente, a dosagem e as aplicações específicas de baricidade devem ser cuidadosamente considerados para otimizar os resultados. 

Para mais informações, consulte o artigo completo no Revista Europeia de Anestesiologia e Cuidados Intensivos.

Van Herreweghe, Imré; Ghysels, Eline∗; Gielen, Jens; Buck, Robbert; Flesher, Elizabeth; Cops, Jirka; Saldien, Vera; Mesotten, Dieter; Hadzic, Admir. Baricidade da bupivacaína espinhal e incidência de hipotensão em cirurgia não obstétrica: uma revisão sistemática. European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care 4(1):p e0064, fevereiro de 2025.

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