Coagulopatia associada ao câncer

Com o aumento constante das taxas de câncer e a melhora da sobrevida dos pacientes graças a terapias avançadas, os anestesiologistas encontram cada vez mais pacientes com distúrbios de coagulação relacionados ao câncer no ambiente cirúrgico. Esses pacientes enfrentam um risco elevado de complicações trombóticas e hemorrágicas, exigindo uma compreensão detalhada dos mecanismos da coagulopatia e estratégias perioperatórias personalizadas.

Uma revisão de Deshpande et al. analisa a complexa interação entre malignidade e coagulação.

Destaques da epidemiologia

• Aumento de 7 a 11x no risco de tromboembolia venosa (TEV) em pacientes com câncer.
• Taxa 3x maior de embolia pulmonar fatal (EP) em comparação a pacientes sem câncer.
• Certas doenças malignas (pancreáticas, pulmonares, ovarianas) apresentam risco particularmente alto de TVP.
• As neoplasias hematológicas apresentam o maior risco de sangramento (incidência de 30%).
• A coagulação intravascular disseminada (CID) ocorre em até:
  • 10% dos tumores sólidos
  • 20% dos cânceres hematológicos

Mecanismos

• Superexpressão do fator tecidual (FT): Ativa a via de coagulação extrínseca.
• Micropartículas (MPs): Liberado por células tumorais e sanguíneas; rico em FT e fosfolipídios procoagulantes.
• Armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs): Desencadeia a formação de coágulos e agregação plaquetária.
• Hipóxia e ativação de HIF-1α: Promove dano endotelial e aumento da expressão do FT.
• Superprodução de VEGF leva à angiogênese e à fragilidade vascular.

Manifestações clínicas

Distúrbios trombóticos

• TVP: TVP, EP, trombose de membros superiores (especialmente com linhas centrais).
• trombose arterial: Acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio; associado a neoplasias mieloproliferativas.
• TMA: Anemia hemolítica, trombocitopenia, disfunção renal.
• Doença Veno-Oclusiva (DVO): Insuficiência hepática pós-transplante.
• Endocardite trombótica não bacteriana (ETNB): Vegetações valvares com êmbolos sistêmicos.

Distúrbios hemorrágicos

• DIC: Apresentação dupla de trombose e sangramento.
• Trombocitopenia: Devido à quimioterapia, infiltração da medula óssea ou DIC.
• Doença de von Willebrand adquirida: Especialmente em cânceres hematológicos.
• Disfunção plaquetária induzida por medicamentos: Observado com ibrutinibe, terapias anti-VEGF.

Gerenciamento pré-operatório

Lista de verificação de avaliação pré-operatória

• Avalie o tipo e o estágio do câncer.
• Revise o histórico de tratamento: quimioterapia, radiação, imunoterapias.
• Verifique os exames laboratoriais de coagulação:
  • Contagem de plaquetas
  • PT/INR, PTT
  • Dímero D
  • Ensaio viscoelástico (TEG ou ROTEM)
• Avaliar estado funcional e comorbidades.

Estratificar risco com RAMs (Modelos de Avaliação de Risco):

• Pontuação de Khorana
• Caprini RAM (para pacientes cirúrgicos)
• COMPASS-CAT (para pacientes ambulatoriais com câncer)

Estratégia de anticoagulação

• Suspenda os DOACs (anticoagulantes orais diretos) 2–3 dias antes da cirurgia (por mais tempo se a função renal estiver comprometida).
• Pode ser necessária a ponte com HBPM (heparina de baixo peso molecular).
• Evite anestesia regional, a menos que o estado de coagulação seja corrigido conforme as diretrizes da ASRA (Sociedade Americana de Anestesia Regional).

Gestão intraoperatória

Melhores práticas

• Monitore com TEG/ROTEM para avaliar a eficiência da coagulação.
• Prepare para:
  • Transfusão de plaquetas
  • Crioprecipitado (para baixos níveis de fibrinogênio)
  • Concentrados de complexo de protrombina (CCPs) de baixa dosagem
• Utilizar hemoderivados com leucócitos reduzidos ou irradiados em pacientes imunocomprometidos.

Emergências a serem observadas

• DIC (Coagulação Intravascular Disseminada): Tratar com transfusões direcionadas, concentrado de fibrinogênio e PCCs.
• EP (embolia pulmonar) aguda ou IM (infarto do miocárdio): Use ETE intraoperatório (ecocardiografia transesofágica); considere ECMO ou trombectomia, se indicado.

Gestão pós-operatória

orientações

• Inicie a tromboprofilaxia farmacológica assim que o sangramento estiver controlado.
• Continue a tromboprofilaxia por 4 semanas no pós-operatório em pacientes de alto risco (por exemplo, aqueles submetidos a grandes cirurgias pélvicas ou abdominais).
• Combine métodos mecânicos e farmacológicos sempre que possível.

Duração da profilaxia de TEV

Pontuação 5–8 (risco moderado):

• Continuar a profilaxia de TVP para 10 dias depois da cirurgia.
• Esses pacientes apresentam risco suficiente para justificar profilaxia prolongada além da internação hospitalar imediata.

Pontuação ≥ 9 (alto risco):

• Continuar a profilaxia de TVP para 30 dias pós-operatório.
• Esses pacientes apresentam risco significativamente elevado e se beneficiam de estratégias de prevenção prolongadas.

Impacto de agentes quimioterápicos comuns na coagulação e no risco hemostático

Considerações finais

A coagulopatia associada ao câncer é multifatorial, dinâmica e altamente individualizada. Com um cenário terapêutico em rápida evolução e um envelhecimento da população de pacientes, as equipes perioperatórias — especialmente os anestesiologistas — devem permanecer vigilantes e proativas no gerenciamento de riscos de sangramento e trombóticos.

Protocolos colaborativos baseados em evidências e ferramentas de avaliação em tempo real, como ROTEM/TEG são essenciais para melhorar os resultados nesta população vulnerável.

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