Os anticoagulantes orais diretos (ACODs), apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana, revolucionaram a terapia anticoagulante devido à sua eficácia, conveniência e perfil de segurança em comparação com a varfarina. No entanto, seu uso apresenta desafios específicos quando os pacientes são submetidos a procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos. Estima-se que 20% dos pacientes em uso de ACODs enfrentam essa situação anualmente.
Em 2024, o JAMA publicou uma revisão confiável que oferece estratégias padronizadas para o gerenciamento de DOACs no ambiente perioperatório, reduzindo o sangramento e tromboembolismo riscos.
Por que o gerenciamento perioperatório do DOAC é importante
Procedimentos cirúrgicos em pacientes anticoagulados apresentam dois resultados principais:
- Sangramento excessivo durante ou após o procedimento
- Tromboembolismo de interromper prematuramente a anticoagulação
Os DOACs, devido ao seu rápido início e término, permitem flexibilidade no planejamento perioperatório. Suas meias-vidas curtas (8 a 14 horas) e farmacocinética previsível eliminam a necessidade de ponte de rotina com heparina de baixo peso molecular (HBPM), simplificando o cuidado perioperatório.
Classificação do risco de sangramento relacionado ao procedimento
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Risco mínimo
Exemplos:
- Limpeza dentária, extração de um único dente
- Biópsia de pele, procedimentos dermatológicos menores
- Cirurgia de catarata
Recomendação:
- Os DOACs geralmente podem ser continuados
- Omitir a dose matinal (para regimes BID) ou atrasar a dose noturna (para regimes QD)
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Risco baixo a moderado
Exemplos:
- Colonoscopia (sem polipectomia grande)
- Colecistectomia laparoscópica
- Reparação de hérnia
Recomendação:
- Suspender DOAC 1 dia antes da cirurgia
- Retomar DOAC 24 horas após o procedimento
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Alto risco
Exemplos:
- Grande cirurgia ortopédica (substituição de quadril/joelho)
- Ressecção de câncer, cirurgia cardíaca
- Procedimentos que envolvem o cérebro ou a coluna vertebral
Recomendação:
- Suspender DOAC 2 dias antes da cirurgia
- Retomar a DOAC 48–72 horas depois, dependendo do sangramento e da hemostasia
Farmacologia e fatores de ajuste do DOAC
- Apixabana, rivaroxabana, edoxabana: Inibidores do fator Xa
- Dabigatran: Inibidor direto da trombina (Fator IIa)
Depuração renal:
Dabigatrana: ~80%
Edoxabana: ~50%
Apixabana: ~25%
Rivaroxabana: ~33%
Modificações de dosagem necessárias em:
- CrCl < 50 mL/min
- Idade ≥ 80 anos
- Peso corporal ≤ 60 kg
- Moduladores concomitantes de P-gp ou CYP3A4
Agentes de reversão:
- Dabigatrana: Idarucizumabe
- Inibidores de Xa: Andexanete alfa, concentrados de complexo de protrombina (CCPs)
Manejo perioperatório passo a passo
Interrupção pré-operatória do DOAC
- Identificar DOAC e a função renal do paciente
- Avaliar o risco de sangramento do procedimento
- Intervalo de interrupção do plano:
- Risco mínimo: Sem interrupção ou pular uma dose
- Risco baixo-moderado: Realizar DOAC 1 dia antes
- Alto risco: Manter DOAC 2 dias antes (estender em caso de insuficiência renal)
- Evite fazer a ponte com heparina devido ao aumento do risco de sangramento
Retomada do DOAC pós-operatório
- Confirmar hemostasia cirúrgica
- Resumo DOAC:
- Horas 24 após um procedimento de risco baixo/moderado
- 48-72 horas após procedimento de alto risco
- Se os medicamentos orais não puderem ser retomados (por exemplo, cirurgia intestinal), use HBPM em dose profilática até que seja seguro
Ajuste para função renal: quando interromper os DOACs
A função renal afeta significativamente a eliminação de DOAC, especialmente para Dabigatran, que é ~80% depurado pelos rins. Use os seguintes ajustes de tempo com base na depuração de creatinina (ClCr):
Nota especial: anestesia neuroaxial e DOACs
Pacientes submetidos a anestesia raquidiana ou peridural (procedimentos neuroaxiais) exigem interrupção prolongada do DOAC para reduzir o risco raro, mas grave, de hematoma espinhal e paralisia.
Conclusão
Com estratificação de risco adequada e protocolos padronizados, o manejo perioperatório de ACODs pode ser seguro, eficiente e livre de testes ou pontes desnecessários. A chave é o cuidado individualizado com base no risco de sangramento, na função renal e no momento do procedimento. A implementação de estratégias baseadas em evidências minimiza o risco do paciente e melhora os resultados cirúrgicos.
Referência: Douketis JD, et al. Manejo perioperatório de pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos: uma revisão. JAMA. 2024; 332: 825-834.
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