Artroplastia total do joelho A ATJ é um dos procedimentos ortopédicos mais realizados em todo o mundo, com ênfase crescente nos protocolos de recuperação pós-cirúrgica aprimorada (ERAS). A analgesia pós-operatória eficaz é crucial para auxiliar na mobilização precoce, reduzir Opióide consumo e melhorar a satisfação do paciente.

O bloqueio do canal adutor A anestesia regional (ACB) tornou-se um pilar da anestesia regional em ATJ devido ao seu perfil de preservação motora e analgesia direcionada ao joelho anteromedial. Na ACB contínua, bolus de anestésico local são frequentemente administrados via cateter para prolongar o alívio da dor. No entanto, há pouco consenso sobre a concentração e o volume ideais de anestésico local para esses bolus.

Este estudo randomizado de não inferioridade, liderado por Kampitak et al., teve como objetivo determinar se um bolus de bupivacaína de baixo volume e baixa concentração poderia proporcionar alívio da dor comparável a uma alternativa de maior volume e maior concentração. Os resultados trazem implicações importantes para minimizar o uso de anestésicos locais, mantendo a eficácia analgésica em pacientes submetidos a ATJ.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal do estudo foi avaliar se um bolus de 10 mL de bupivacaína a 0.15% não é inferior a um bolus de 20 mL de bupivacaína a 0.25% no tratamento da dor pós-operatória por meio do bloqueio contínuo do canal adutor em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho.

Este foi um ensaio clínico prospectivo, randomizado e de não inferioridade, conduzido no Hospital Memorial King Chulalongkorn em Bangkok, Tailândia. O estudo incluiu 140 pacientes adultos agendados para ATJ unilateral primária sob raquianestesia, todos os quais receberam analgesia multimodal, incluindo:

• Bloqueio contínuo do canal adutor com bupivacaína a 0.15% a 5 mL/hora.
• Analgesia infiltrativa local intraoperatória.
• Bloqueio iPACK (espaço entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho) de injeção única.

Os participantes foram randomizados em dois grupos:

• Grupo 20/0.25: Recebeu um bolus de 20 mL de bupivacaína a 0.25%.
• Grupo 10/0.15: Recebeu um bolus de 10 mL de bupivacaína a 0.15%.

O bolus foi administrado ao final da cirurgia através do cateter. Os escores de dor foram avaliados por meio de uma escala numérica de 11 pontos (ENR). O desfecho primário foi a média da pontuação de dor em 6 e 12 horas de pós-operatório. Uma margem de não inferioridade de 1 ponto na ENR foi predefinida. Os desfechos secundários incluíram dor em repouso e durante o movimento, consumo total de morfina e tempo até a primeira analgesia de resgate.

Principais conclusões

1. Pontuações de dor em repouso e durante o movimento

O alívio da dor foi comparável entre os dois regimes posológicos. Após 6 horas de pós-operatório, a mediana dos escores de dor foi 0 em ambos os grupos, embora o grupo 10/0.15 tenha apresentado um intervalo interquartil ligeiramente mais amplo (0-2 vs. 0-1). Após 12 horas, ambos os grupos relataram uma mediana de 2, novamente com intervalos interquartis semelhantes. É importante ressaltar que a mediana calculada da diferença de tratamento entre os grupos foi zero, e o intervalo de confiança de 95% (-0.45 a 0.45) se situou dentro da margem de não inferioridade pré-especificada de 1. Isso confirmou a não inferioridade estatística do bolus de dose mais baixa.

2. Consumo de opioides e analgesia de resgate

O uso cumulativo de morfina nas primeiras 12 horas foi semelhante em ambos os grupos. O tempo até o primeiro analgésico de resgate não diferiu significativamente, sugerindo que os pacientes que receberam o bolus de dose mais baixa não apresentaram maior probabilidade de sentir dor irruptiva ou necessitar de medicamentos adicionais.

3. Equivalência analgésica geral

Esses resultados demonstram coletivamente que o bolus de menor volume e menor concentração (10 mL de bupivacaína a 0.15%) proporcionou controle da dor equivalente ao dos tradicionais 20 mL de bupivacaína a 0.25%. Ambos os regimes proporcionaram analgesia pós-operatória precoce eficaz, sem comprometer o conforto do paciente ou aumentar a necessidade de opioides.

Conclusão

Este estudo de não inferioridade confirma que um bolus de 10 mL de bupivacaína a 0.15% é tão eficaz quanto um bolus de 20 mL de bupivacaína a 0.25% quando usado para bloqueios contínuos do canal adutor em artroplastia total do joelho. Os dois regimes proporcionaram alívio comparável da dor, necessidade semelhante de opioides e resultados funcionais equivalentes nas primeiras 12 horas de pós-operatório.

Os resultados são particularmente valiosos no contexto da segurança e eficiência da anestesia regional. O uso de volumes e concentrações menores pode reduzir a dose total de anestésico local, o que pode reduzir o risco de toxicidade sistêmica, reduzir os custos com medicamentos e simplificar a gestão de estoque em centros cirúrgicos de alto volume.

É importante ressaltar que os resultados apoiam a ideia de que menos pode ser mais na anestesia regional: com o posicionamento adequado do cateter e infusão contínua, pequenos bolus são suficientes para manter a analgesia sem comprometer a qualidade.

Pesquisas futuras

Pesquisas futuras devem se concentrar em determinar se a equivalência analgésica entre as doses mais baixas e mais altas de bupivacaína persiste além do período inicial de 12 horas e se esses regimes influenciam a recuperação funcional a longo prazo ou a satisfação do paciente. Estudos adicionais utilizando exames de imagem ou avaliações neurofisiológicas podem fornecer insights mais aprofundados sobre a extensão e a duração do bloqueio, ajudando a esclarecer os mecanismos por trás da eficácia observada.

Ensaios que comparam várias taxas de infusão ou incorporam adjuvantes como clonidina ou dexmedetomidina podem identificar regimes mais eficientes ou duradouros. Expandir as investigações para diferentes populações cirúrgicas, como artroplastia total bilateral do joelho ou ambulatorial procedimentos, testarão a aplicabilidade mais ampla desses achados. Por fim, análises de custo-efetividade devem ser conduzidas para avaliar os benefícios econômicos do uso de volumes e concentrações reduzidos de anestésicos locais nos protocolos ERAS.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP.

Kampitak W et al. Comparação de bolus de 10 mL de bupivacaína a 0.15% vs. 20 mL de bupivacaína a 0.25% para bloqueio contínuo do canal adutor em artroplastia total do joelho: um ensaio clínico randomizado de não inferioridade. Reg Anesth Pain Med. Publicado online em 20 de maio de 2025.

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