A dor pós-operatória em cirurgia cardíaca continua sendo um desafio clínico persistente, principalmente após procedimentos que exigem esternotomia mediana. Essa forma de acesso cirúrgico, embora essencial para procedimentos como troca valvar e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), resulta em estímulos nociceptivos substanciais, tanto do osso quanto dos tecidos moles circundantes. O controle eficaz da dor nas primeiras 48 horas é vital não apenas para o conforto do paciente, mas também para facilitar a extubação, o esforço respiratório, a mobilização e minimizar o risco de complicações como atelectasia e pneumonia.

Historicamente, OpióideRegimes baseados em fármacos têm sido a base da analgesia pós-cirurgia cardíaca. Embora eficazes, esses regimes estão associados a efeitos colaterais significativos, incluindo depressão respiratória, sedação, náuseas, retenção urinária e recuperação retardada. Como resultado, há um interesse crescente em técnicas de anestesia regional que possam reduzir a necessidade de opioides e melhorar os perfis de recuperação.

A bloqueio do plano anterior do serrátil (SAP), um bloqueio do plano fascial tradicionalmente usado para procedimentos da parede torácica lateral, ganhou atenção por seu potencial papel na analgesia de esternotomia. O estudo de Bailey et al. explorou o uso do bloqueio SAP contínuo cateteres no ambiente de UTI cardiovascular pós-operatória para determinar a viabilidade de conduzir um estudo maior e definitivo.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal foi determinar a viabilidade de um ensaio clínico controlado por placebo avaliando bloqueios SAP contínuos para dor pós-esternotomia em cirurgia cardíaca em adultos. Os objetivos secundários incluíram comparar a dor pós-operatória, o uso de opioides e a qualidade da recuperação.

• projeto: Ensaio de viabilidade prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado, conduzido em um único centro acadêmico canadense.
• Participantes: Foram incluídos 52 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva ou urgente por esternotomia mediana. Os procedimentos incluíram cirurgias valvares isoladas, revascularização do miocárdio ou intervenções combinadas.
• Intervenção: Todos os participantes tiveram cateteres SAP bilaterais colocados no pós-operatório na UTI cardiovascular usando orientação de ultrassom.
  • Grupo ativo: Recebeu 0.2% de ropivacaína.
  • Grupo placebo: Recebeu solução salina normal.
  • Protocolo de dosagem: Bolus intermitentes programados de 10 mL a cada 2 horas por lado foram administrados por até 72 horas por meio de cateteres SAP.
• Critérios de viabilidade:
  • Taxa mínima de recrutamento de 4 pacientes/mês.
  • Adesão ao protocolo > 90%.
  • Taxa de conclusão do questionário QoR-15 > 90%.
  • Taxa de complicações combinadas relacionadas ao cateter ≤ 2%.
• Resultados medidos:
  • Escores de dor (NRS) em 24, 48 e 72 horas.
  • Consumo total de opioides expresso em equivalentes de morfina oral (OME).
  • Qualidade de recuperação usando o QoR-15 em 48 e 72 horas.
  • Resultados da dor a longo prazo em 3 e 6 meses usando o Brief Pain Inventory.
  • Taxas de complicações, incluindo eventos relacionados ao cateter.

Principais conclusões

• Resultados de viabilidade:

• • O estudo não atendeu a vários critérios importantes de viabilidade. A taxa média de recrutamento foi de apenas 2.4 pacientes por mês, o que limitou o poder estatístico e a generalização.
  • A adesão ao protocolo foi alta, mas ficou aquém da meta de 90%, chegando a 88% devido a pequenos desvios.
  • As taxas de conclusão do QoR-15 superaram as expectativas em 96%, indicando bom envolvimento dos participantes.
  • Mais notavelmente, a incidência de complicações graves relacionadas ao cateter foi de 12%, excedendo significativamente o limite aceitável. Seis pacientes desenvolveram pneumotórax, levantando preocupações de segurança e impedindo a expansão do estudo.

• Resultados analgésicos:

• • Os escores de dor foram baixos em ambos os grupos, com valores medianos de NRS variando de 1.5 a 4.0 em vários momentos, e sem diferenças significativas entre os grupos.
  • O uso de opioides foi modesto em geral. Em 72 horas, o consumo total de opioides (OME) variou de 0 a 32 mg no grupo ropivacaína versus 4 a 40 mg no grupo placebo, novamente sem diferenças estatisticamente significativas. A necessidade relativamente baixa de opioides pode ter sido influenciada pelo uso concomitante de morfina subaracnóidea, protocolos de sedação pós-operatória e um regime analgésico multimodal padronizado.

• Qualidade da recuperação:

• • As pontuações do QoR-15 em 48 e 72 horas não diferiram significativamente entre os grupos. Isso sugere que, mesmo com o potencial para melhor analgesia torácica anterior, os bloqueios SAP não se traduziram em melhorias mensuráveis ​​na experiência geral de recuperação.

• Segurança e desempenho técnico:

  • A alta taxa de pneumotórax foi inesperada e pode ser atribuída à técnica ou ao hardware do cateter, como cateteres estilete. Embora nenhum tenha sido avançado com força e os estiletes tenham sido parcialmente retirados, a proximidade anatômica com as estruturas pleurais representou um risco contínuo.
  • Outras complicações relacionadas ao cateter incluíram deslocamento e torção, relatadas igualmente em ambos os grupos.
  • A colocação dos cateteres SAP foi simples, com um tempo total médio de colocação de 34 minutos para ambos os cateteres.

Conclusão

Este estudo de viabilidade concluiu que um ensaio em larga escala avaliando bloqueios SAP contínuos para dor em esternotomia não é viável no centro atual devido ao baixo recrutamento e a uma taxa inesperadamente alta de pneumotórax. Não foram encontradas diferenças significativas na dor pós-operatória, no uso de opioides ou na qualidade da recuperação entre os grupos ropivacaína e placebo.

Pesquisas futuras

Estudos futuros devem se concentrar em técnicas regionais alternativas que possam atingir melhor a parede torácica anterior, como bloqueios do plano intercostal paraesternal (PIP) ou combinações de bloqueios para uma cobertura mais abrangente. Investigar técnicas de PIP baseadas em cateter e incluir protocolos de analgesia multimodal mais amplos pode gerar melhores resultados. Além disso, a colaboração multicêntrica pode ajudar a superar os desafios de recrutamento e fornecer dados mais robustos sobre segurança e eficácia.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em BJA.

Bailey JG et al. Bloqueio contínuo do músculo serrátil anterior para analgesia de esternotomia após cirurgia cardíaca: um estudo de viabilidade em um único centro. Br J Anaesth. 2025;134:1161-1169.

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