Bloqueios do plano fascial: Compreendendo sua microanatomia e aplicações clínicas
Nos últimos anos, os avanços no estudo dos tecidos fasciais impactaram significativamente as práticas de anestesia e tratamento da dor. Uma área em que esses desenvolvimentos são particularmente notáveis é o uso de bloqueios do plano fascial (FPBs). Esses bloqueios ganharam popularidade devido ao seu perfil de segurança, facilidade de desempenho e eficácia em vários cenários clínicos. Este artigo mergulha na anatomia microscópica das fáscias e no papel que isso desempenha na otimização dos FPBs para aplicações clínicas.
O que são bloqueios do plano fascial?
Bloqueios do plano fascial (FPBs) são um tipo de anestesia regional que envolve a injeção de anestésicos locais (ALs) no espaço potencial entre duas camadas fasciais. O objetivo é bloquear os nervos que viajam dentro ou cruzam essas camadas, proporcionando alívio da dor. Esses bloqueios são altamente versáteis, sendo usados para procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, particularmente em áreas como o tronco e as extremidades. Sua popularidade foi reforçada pela relativa facilidade com que os médicos podem aprendê-los e executá-los, especialmente com o uso de técnicas modernas de imagem por ultrassom.
Microanatomia fascial
Fáscias são tecidos conjuntivos complexos que dão suporte e separam músculos, nervos e outras estruturas no corpo. De uma perspectiva microscópica, as fáscias são compostas de vários tipos de células embutidas em uma matriz extracelular (ECM) rica em colágeno e hialuronano. Essa estrutura permite que as fáscias sirvam como um meio eficaz para a disseminação de LAs durante FPBs.
Principais componentes da fáscia
- Os fibroblastos são os mais abundantes nos tecidos fasciais e desempenham um papel fundamental na manutenção da ECM. Eles ajudam a produzir colágeno e outras fibras que fornecem suporte estrutural.
- Fasciócitos são células especializadas que são primariamente responsáveis pela produção de hialuronano (HA), um glicosaminoglicano que facilita o deslizamento das camadas fasciais. Esta função é crucial para a disseminação de LAs durante FPBs.
- Os miofibroblastos são fibroblastos com habilidades contráteis, ajudando a regular o tônus basal dos tecidos fasciais. Sua densidade varia dependendo da localização anatômica, e eles desempenham um papel importante no reparo tecidual e na fibrose.
- Telócitos: Essas células recém-identificadas possuem extensões longas e finas chamadas telópodes que formam redes dentro da fáscia. Acredita-se que os telócitos auxiliam no reparo e sinalização do tecido, contribuindo para regular a dor e a propriocepção.
A matriz extracelular (MEC)
A MEC dentro dos tecidos fasciais é uma estrutura dinâmica e vital. Ela compreende fibras de colágeno (principalmente tipos I e III), elastina e uma substância fundamental rica em água que contém glicosaminoglicanos como o hialuronano. Essa combinação de fibras e fluidos permite que a fáscia seja forte e flexível, facilitando o movimento e a disseminação de substâncias como anestésicos locais.
Variações no conteúdo de fibras de colágeno e níveis de HA entre diferentes tipos de fáscia (superficial, profunda/muscular, etc.) podem influenciar a eficácia com que um FPB funciona. Por exemplo, a fáscia muscular profunda, que é mais espessa e mais estruturada, é mais adequada para FPBs do que a fáscia epimisial mais fina e frágil.
Como funcionam os bloqueios do plano fascial?
Apesar de seu uso generalizado, o mecanismo exato por trás de como os FPBs funcionam permanece um tanto obscuro. Pesquisadores concordam que a estrutura da fáscia desempenha um papel crítico na disseminação dos LAs. A natureza permeável da fáscia permite que os LAs se movam através do tecido por meio de dois processos principais:
- O fluxo em massa ocorre quando o LA se espalha em massa pelas camadas fasciais devido à pressão da injeção. A separação das camadas fasciais por meio da hidrodissecção auxilia esse processo.
- Difusão: Uma vez que o LA está dentro do plano fascial, ele se difunde de áreas de maior concentração para áreas de menor concentração. A ECM ajuda a facilitar esse movimento, permitindo que o anestésico alcance os nervos dentro ou perto do plano fascial.
Variáveis que afetam o sucesso do FPB
Vários fatores podem influenciar a eficácia de um FPB, incluindo:
- Anatomia do paciente: Variações na espessura, densidade e composição da fáscia entre indivíduos podem afetar a forma como o LA se espalha.
- Técnica de injeção: O posicionamento preciso do AL é crucial para resultados ideais, e a orientação por ultrassom pode ajudar a garantir injeções precisas.
- Volume e concentração: O volume adequado e a concentração apropriada do AL são necessários para garantir a disseminação eficaz e o bloqueio nervoso.
Aplicações clínicas dos bloqueios do plano fascial
FPBs têm sido aplicados em uma variedade de cenários cirúrgicos e não cirúrgicos, desde cirurgias de mama e cardíacas até o tratamento de dor crônica. Seu efeito poupador de opioides os torna particularmente valiosos no tratamento da dor pós-operatória. Algumas aplicações específicas incluem:
- Bloqueio do plano interpeitoral (IPP): Este bloqueio tem como alvo o plano entre os músculos peitorais, reduzindo a necessidade de anestesia geral em cirurgias de mama.
- Bloqueio do plano peitoral-serratal (PSP): Este bloqueio proporciona analgesia eficaz para a parede torácica e é frequentemente usado em cirurgias cardíacas e torácicas.
Posição do transdutor e inserção da agulha no plano com distribuição do anestésico local entre os músculos peitoral maior e menor para um bloqueio PEC I e entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior para um bloqueio PEC II.
Posição do transdutor e inserção da agulha no plano com anestésico local espalhado abaixo do músculo serrátil anterior para um bloqueio do plano serrátil anterior.
O papel do ácido hialuronano no deslizamento fascial
O hialuronano (HA) desempenha um papel crítico no movimento e distribuição de LAs durante FPBs. Ele atua como um lubrificante dentro da ECM, permitindo que as camadas fasciais deslizem suavemente umas sobre as outras. Variações na concentração de HA entre diferentes regiões fasciais podem afetar a eficácia dos FPBs. Por exemplo, regiões fasciais com maior conteúdo de HA, como a fáscia toracolombar, podem oferecer melhor dispersão de LA e alívio da dor mais eficaz do que regiões com menores concentrações de HA.
Desafios e considerações
Embora os FPBs sejam geralmente considerados seguros, há alguns desafios a serem considerados:
- Variabilidade anatômica: A espessura e a composição das fáscias variam significativamente entre os pacientes e até mesmo dentro de diferentes áreas do mesmo paciente. Essa variabilidade pode levar a resultados inconsistentes.
- Densificação fascial: Condições como dor crônica ou cirurgias anteriores podem causar densificação da fáscia, o que pode dificultar a disseminação de LAs. Técnicas como injeções salinas mornas ou massagem a terapia pode ajudar a reduzir essa densificação, melhorando a eficácia dos FPBs.
- Tecido cicatricial: O tecido cicatricial de cirurgias anteriores pode complicar o desempenho do FPB, impedindo a difusão adequada do LA.
Conclusão
Os bloqueios do plano fascial representam um grande avanço na anestesia regional, oferecendo alívio confiável da dor, ao mesmo tempo em que minimizam o comprometimento motor e o uso de opioides. Entender a anatomia microscópica da fáscia e as variáveis que afetam o sucesso do FPB é crucial para os clínicos que buscam otimizar essas técnicas. Ao capitalizar as características únicas das fáscias, os FPBs fornecem um meio eficaz de gerenciar a dor aguda e crônica, melhorando os resultados dos pacientes em uma ampla gama de cenários clínicos.
Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Opinião atual em Anestesiologia.
Pirri C, Torre DE, Stecco C. Bloqueios do plano fascial: da microanatomia às aplicações clínicas. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(5):526-532.
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