As cirurgias de cabeça e pescoço apresentam desafios significativos no manejo das vias aéreas devido a distorções anatômicas, massas tumorais, radioterapia prévia e cicatrizes cirúrgicas. O papel do anestesiologista nesses procedimentos vai muito além da indução anestésica, exigindo vigilância, conhecimento em técnicas avançadas de manejo das vias aéreas e estreita colaboração com as equipes cirúrgicas.

Dada a complexidade e a frequência de vias aéreas difíceis nesse subgrupo cirúrgico, a intubação traqueal deve ser abordada com um conhecimento profundo dos riscos específicos do paciente, das implicações do procedimento e das estratégias disponíveis para o manejo das vias aéreas.

Este artigo abrangente, baseado na revisão de Kristensen et al. (2025), explora as melhores práticas atuais em intubação traqueal para cirurgia de cabeça e pescoço, detalhando a avaliação pré-operatória, as técnicas de intubação, as estratégias de resgate e o planejamento perioperatório. Ele capacita os anestesiologistas a lidar com esses casos de alto risco com confiança e precisão.

Compreender os desafios únicos no manejo das vias aéreas da cabeça e do pescoço.

A patologia da cabeça e do pescoço está frequentemente associada a:

• Tumores obstrutivos que afetam a cavidade oral, a faringe ou a laringe.
• Edema, fibrose ou cicatrizes resultantes de cirurgia prévia ou radioterapia.
• Trismo, mobilidade reduzida do pescoço ou abertura bucal limitada.
• Desvio ou distorção das vias aéreas devido a massas, traumas ou anomalias congênitas.

Esses fatores aumentam a probabilidade de ventilação com máscara difícil, laringoscopia difícil e intubação falha, podendo contraindicar as abordagens convencionais de indução.

Principais riscos nesta população:

• Obstrução completa das vias aéreas na indução anestésica
• Opções limitadas para ventilação de resgate
• Taxas mais elevadas de emergência traqueostomia
• Necessidade de uma via aérea compartilhada entre o anestesiologista e o cirurgião.

Essas realidades exigem uma avaliação pré-operatória meticulosa das vias aéreas, antecipação de falhas e preparação para planos alternativos, incluindo técnicas com o paciente acordado e acesso pela parte anterior do pescoço.

Avaliação e planejamento pré-operatórios

Avaliação abrangente das vias aéreas

Uma avaliação completa deve incluir:

• Pontuação de Mallampati
• Abertura da boca (espaço interincisivo)
• Mobilidade do pescoço e protrusão da mandíbula
• Distância tireomentoniana e esternomentoniana
• Presença de tumores, cirurgia prévia ou radioterapia.
• Sintomas de comprometimento das vias aéreas (dispneia, estridor, dificuldade respiratória postural)

Quando viável, a nasoendoscopia oferece informações valiosas sobre a mobilidade das cordas vocais, o volume do tumor e a permeabilidade das vias aéreas.

Estudos de imagem

• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética: Avaliar a anatomia das vias aéreas, a extensão do tumor e o desvio da traqueia.
• Reconstrução 3D: Pode auxiliar no planejamento pré-cirúrgico em casos de distorções complexas.

Estratificação de risco e tomada de decisão

A decisão entre intubação com o paciente acordado ou sob sedação deve levar em consideração:

• Probabilidade de ventilação ou intubação difícil
• Tolerância à apneia
• Acesso a técnicas de resgate
• Presença de sintomas que indicam comprometimento das vias aéreas

Em casos limítrofes, a discussão multidisciplinar é essencial para selecionar a abordagem mais segura.

Intubação traqueal com o paciente acordado: o padrão ouro em vias aéreas difíceis previstas.

A intubação com o paciente acordado é considerada o método mais seguro em pacientes com alto risco de obstrução das vias aéreas ou falha na intubação. Ela mantém a ventilação espontânea e permite a cooperação contínua do paciente.

Técnicas de anestesia tópica

• Lidocaína nebulizada (4%): Para anestesia nasal/oral.
• Sprays/géis de lidocaína: Aplicação direta na mucosa.
• Injeção transtraqueal: Para anestesia subglótica.
• Bloqueios do nervo laríngeo superior: melhoram o conforto do paciente.

Considerações sobre sedação

• Utilize dexmedetomidina, remifentanil ou midazolam em baixa dose para manter a cooperação do paciente sem comprometer o tônus ​​das vias aéreas ou a ventilação.
• Evite a sedação excessiva para preservar os reflexos de proteção.

Métodos preferenciais de intubação

• Broncoscopia flexível (FOB): Continua sendo o padrão.
• FOB com auxílio de vídeo: Melhora a visualização e aumenta as chances de sucesso.
• Videolaringoscópios (VL): Útil quando a anatomia é parcialmente favorável.

As técnicas com o paciente acordado exigem preparo do paciente, experiência em anestesia local e, frequentemente, pessoal adicional, mas reduzem significativamente o risco de falha na via aérea.

Intubação em paciente adormecido: quando apropriada e como garantir a segurança

Em pacientes com anatomia das vias aéreas favorável ou em contextos cirúrgicos urgentes específicos, a intubação com o paciente dormindo pode ser uma opção adequada.

Otimizando técnicas para dormir

• Pré-oxigene completamente e considere a oxigenação apneica.
• Uso videolaringoscopia como dispositivo de primeira linha.
• Tenha dispositivos de resgate (ex.: cânulas supraglóticas, dilatadores) imediatamente disponíveis.
• Utilize agentes indutores de curta duração. (ex.: propofol, remifentanil) para despertar rápido, se necessário.

Elabore sempre um Plano B e um Plano C, incluindo a prontidão para acesso pela parte frontal do pescoço caso a ventilação falhe.

Técnicas e dispositivos avançados de intubação

Videolaringoscopia (VL)

• Dispositivo de primeira linha em muitas cirurgias de cabeça e pescoço.
• Permite uma visualização glótica indireta com menor necessidade de alinhamento.
• Reduz o número de tentativas de intubação e melhora a taxa de sucesso na primeira tentativa.

broncoscopia flexível (FOB)

• Ideal para anatomia distorcida e intubação com o paciente acordado.
• Pode ser usado em combinação com a colocação de dispositivo supraglótico nas vias aéreas (técnica de Aintree).

Intubação de vias aéreas supraglóticas

• Dispositivos como o i-gel ou o LMA Fastrach permitem a oxigenação e a intubação guiada.
• Particularmente útil como ferramenta de resgate após laringoscopia malsucedida.

Estiletes e guias ópticos

• Providencie meios alternativos para guiar os tubos através de vias aéreas obstruídas.
• Requer familiaridade por parte do operador e uso cuidadoso para evitar traumas.

Laringoscópios rígidos indiretos (ex.: Bullard)

• Útil em pacientes com abertura bucal mínima ou laringe anterior.

Vias aéreas cirúrgicas: quando e como

Traqueostomia e cricotireotomia

• Deve ser considerada preventivamente em pacientes com vias aéreas difíceis de controlar ou obstrução grave.
• Pode ser realizado sob anestesia local em pacientes totalmente acordados.
• Isso deve ser discutido com a equipe cirúrgica no planejamento pré-operatório.

Eletivo traqueostomia

• Indicado para ressecções extensas de cabeça e pescoço com previsão de comprometimento prolongado das vias aéreas.

Acesso de emergência pela parte frontal do pescoço (eFONA)

• Deve fazer parte do plano de via aérea em casos de "não consigo intubar, não consigo oxigenar".
• Todos os profissionais de saúde devem ser treinados e equipados para realizar técnicas de cricotireotomia.

Populações especiais e considerações

Obstrução oncológica das vias aéreas

• Pacientes com tumores grandes podem necessitar de traqueostomia com o paciente acordado sob anestesia local.
• A indução por inalação, mantendo a ventilação espontânea, pode ser usada com cautela em pacientes cooperativos.

Pescoço irradiado

• Antecipe o desenvolvimento de fibrose, planos teciduais deficientes e um risco aumentado de sangramento.
• A videolaringoscopia (VL) e a broncoscopia flexível (FOB) são preferíveis às técnicas às cegas ou forçadas.

Obesidade e apneia obstrutiva do sono (AOS)

• Maior incidência de ventilação com máscara difícil e dessaturação rápida.
• A oxigenação apneica e o posicionamento em rampa melhoram os resultados.

Abordagem e comunicação baseadas em equipe

Para obter os melhores resultados no manejo das vias aéreas da cabeça e do pescoço, é necessário:

• As reuniões de equipe pré-operatórias incluem anestesia, cirurgia e enfermagem.
• Treinamento baseado em simulação para cenários de crise.
• Uma lista de verificação é utilizada para garantir a disponibilidade de todos os dispositivos para vias aéreas e planos de contingência.

A colaboração interdisciplinar regular garante que todos os membros da equipe estejam preparados para cenários de rotina e de emergência relacionados às vias aéreas.

Manejo das vias aéreas pós-operatórias

• Inchaço, sangramento e edema das vias aéreas podem surgir no período pós-operatório.
• A extubação deve ser planejada quando o paciente estiver totalmente acordado e os critérios forem atendidos.
• Em casos de alto risco, recomenda-se extubação tardia na UTI com cateter de troca de vias aéreas inserido.
• Tenha sempre à mão planos e equipamentos para reintubação.

Conclusão

O manejo das vias aéreas em cirurgias de cabeça e pescoço é um aspecto crucial e de alta complexidade na prática anestésica. Com a segurança do paciente como prioridade máxima, o sucesso depende de uma avaliação pré-operatória abrangente, da seleção adequada da técnica de intubação e da preparação rigorosa para estratégias alternativas.

A intubação traqueal com o paciente acordado continua sendo a base do tratamento em vias aéreas difíceis previstas, enquanto abordagens com o paciente sob anestesia geral podem ser apropriadas em casos selecionados. Domínio de videolaringoscopia, A broncoscopia flexível e as técnicas cirúrgicas das vias aéreas são essenciais para todos os profissionais que lidam com esses casos complexos.

Com o avanço da tecnologia e a evolução das evidências, os anestesiologistas devem permanecer na vanguarda, equilibrando a inovação com o julgamento clínico. e mantendo uma comunicação perfeita com as equipes cirúrgicas para garantir os melhores resultados em todos os casos.

Leia mais no artigo completo em Opinião atual em anestesiologia.

Kristensen MS, Strøm C, Petzoldt M. Técnicas de intubação traqueal em cirurgia de cabeça e pescoço. Curr Opin Anesthesiol. 2025 Dec 1;38(6):841-851.

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