Ombro A dor continua sendo uma das queixas musculoesqueléticas mais comuns encontradas tanto na prática cirúrgica quanto na medicina da dor. Ela afeta milhões de pacientes em todo o mundo e é responsável por incapacidade significativa, redução da qualidade de vida e aumento da utilização de serviços de saúde. Os avanços na anestesia regional e no tratamento intervencionista da dor têm destacado a importância de intervenções nervosas direcionadas no manejo da dor no ombro.

Dentre as estruturas neurais envolvidas na inervação do ombro, o nervo axilar desempenha um papel crucial. Historicamente, sua importância na anestesia regional tem sido subestimada em comparação com outros nervos, como o supraescapular. No entanto, pesquisas anatômicas e intervencionistas emergentes demonstram que o nervo axilar contribui substancialmente tanto para a função sensorial quanto para a motora da articulação do ombro.

Compreender a anatomia detalhada, a distribuição funcional e as abordagens guiadas por imagem para este nervo. É essencial para anestesiologistas e médicos especialistas em dor que buscam otimizar a analgesia perioperatória e tratar a dor crônica no ombro.

O impacto da dor no ombro na prática clínica

A dor no ombro está entre as queixas musculoesqueléticas mais frequentes em clínicas de atenção primária e especializadas.

Estudos epidemiológicos indicam que:

• A dor no ombro tem uma prevalência global mediana de aproximadamente 16%.
• É a terceira manifestação musculoesquelética mais comum na prática clínica.
• Os sintomas podem variar de um leve desconforto a uma grave incapacidade funcional.

A condição geralmente surge de múltiplas etiologias, incluindo:

• Doença do manguito rotador
• Patologia da articulação glenoumeral
• Bursite subacromial
• Doença articular degenerativa
• Complicações pós-cirúrgicas

Em pacientes com sintomas moderados a graves, os médicos frequentemente empregam tratamentos avançados, como bloqueios nervosos regionais, ablação por radiofrequência, neuromodulação ou cirurgia.

O controle eficaz da dor é, portanto, essencial não apenas para o conforto do paciente, mas também para facilitar a reabilitação e melhorar os resultados cirúrgicos.

Inervação complexa da articulação do ombro

A articulação do ombro possui uma das redes neurais mais complexas do sistema musculoesquelético. Sua inervação provém de vários ramos do plexo braquial e dos nervos cervicais circundantes.

Nervos-chave envolvidos em inervação do ombro incluem:

• Nervo supraescapular
• Nervo axilar
• Nervo peitoral lateral
• Nervos subescapulares superior e inferior

Esses nervos inervam estruturas superficiais e profundas na região do ombro.

Inervação sensorial superficial

Sensação cutânea sobre o ombro origina-se principalmente de:

• Nervos supraclaviculares (C3–C4) do plexo cervical
• Nervo axilar (C5–C6)

Esses nervos fornecem sensibilidade à pele que cobre o músculo deltoide e a área circundante do ombro.

Inervação articular profunda

As estruturas mais profundas do ombro, incluindo a articulação glenoumeral e a articulação acromioclavicular, recebem inervação articular de múltiplos nervos.

As principais contribuições incluem:

• Nervo supraescapular
• Nervo peitoral lateral
• Nervos subescapulares
• Nervo axilar

Esses nervos também inervam os ligamentos e as bursas que circundam a articulação, contribuindo tanto para a propriocepção quanto para a nocicepção.

Curiosamente, o nervo axilar inerva uma grande porção da cápsula articular glenoumeral anteroinferior e posteroinferior, o que destaca sua importância nas vias de dor no ombro.

Anatomia do nervo axilar

O nervo axilar origina-se do fascículo posterior do plexo braquial, tipicamente transportando fibras das raízes nervosas C5 e C6.

Desde sua origem, o nervo segue um trajeto complexo pela região do ombro.

Via anatômica chave

O nervo axilar passa por diversos pontos de referência anatômicos:

1. Emerge do cordão posterior do plexo braquial.
2. Passa entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior.
3. Desloca-se ao longo da superfície anterior do músculo subescapular.
4. Entra no espaço quadrangular ao lado da artéria circunflexa humoral posterior.
5. Envolve o colo cirúrgico do úmero.
6. Divide-se em ramos anterior e posterior.

Este trajeto permite que o nervo forneça múltiplos ramos motores, sensoriais e articulares.

Funções motoras

O nervo axilar inerva dois músculos principais:

• Músculo deltóide
• Músculo redondo menor

Esses músculos são essenciais para:

• Abdução do ombro
• Rotação externa
• Estabilização da articulação glenoumeral

Lesões no nervo axilar podem, portanto, causar fraqueza na abdução do ombro e comprometimento da mobilidade do ombro.

Distribuição sensorial

O nervo também dá origem ao nervo cutâneo lateral superior do braço, que fornece sensibilidade à pele sobrejacente à região deltoide.

Além disso, os ramos articulares contribuem para a inervação sensorial da cápsula articular do ombro.

O espaço quadrangular: um marco anatômico crucial.

Uma estrutura anatômica fundamental associada ao nervo axilar é o espaço quadrangular.

Este espaço intermuscular permite a passagem do nervo axilar e dos vasos circunflexos umerais posteriores.

Limites anatômicos

O espaço quadrangular é delimitado por:

• Superior: redondo menor e subescapular
• Inferior: redondo maior
• Medial: cabeça longa do tríceps
• lateral: colo cirúrgico do úmero

Nesse espaço, o nervo axilar se divide em ramos anterior e posterior.

Compreender essa região é vital para anestesiologistas que realizam bloqueios nervosos e para cirurgiões que trabalham ao redor da articulação do ombro.

Função do nervo axilar na dor no ombro

Pesquisas demonstram que o nervo axilar contribui significativamente para a inervação da articulação do ombro.

Inervação:

• Cápsula inferior da articulação glenoumeral
• Porções da bursa subacromial
• Ligamentos e tecidos moles circundantes

É importante ressaltar que diferentes regiões do ombro contêm diferentes tipos de receptores.

Distribuição nociceptiva versus mecanorreceptiva

Estudos demonstram que:

• Os nociceptores estão concentrados na metade superior do ombro.
• Os mecanorreceptores predominam na metade inferior.

Os nervos supraescapular e peitoral lateral suprem principalmente regiões ricas em nociceptores, enquanto o nervo axilar inerva em grande parte áreas ricas em mecanorreceptores.

No entanto, os mecanorreceptores ainda podem participar da transmissão da dor, principalmente quando sensibilizados por lesão ou inflamação.

Isso explica por que as intervenções no nervo axilar podem proporcionar analgesia significativa.

Quatro janelas-chave para intervenção no nervo axilar

A prática moderna de intervenção no tratamento da dor identifica quatro possíveis janelas anatômicas para acessar o nervo axilar em procedimentos terapêuticos.

Esses componentes incluem:

1. Entrada para o espaço quadrangular
2. Plano subescapular profundo
3. espaço redondo menor profundo
4. Espaço quadrangular posterior

Cada janela oferece vantagens e aplicações clínicas únicas.

Primeira janela: entrada para o espaço quadrangular

O primeiro ponto de intervenção é o tronco principal do nervo axilar, antes de sua entrada no espaço quadrangular.

características

• Bloqueia simultaneamente os ramos sensoriais, motores e articulares.
• Localizado profundamente na axila
• O nervo situa-se superficialmente ao músculo subescapular.

Normalmente, é necessário realizar exames de ultrassom devido à profundidade e complexidade da anatomia circundante.

Uma das principais limitações é que essa abordagem geralmente exige uma abdução significativa do ombro, o que pode ser difícil para pacientes com dor intensa.

Segunda janela: plano profundo para o subescapular

O segundo ponto de intervenção situa-se no plano profundo entre o músculo subescapular e a cápsula articular anterior.

Esta área contém ramos articulares de:

• Nervo axilar
• Nervos para o músculo subescapular

aplicações clínicas

Os procedimentos realizados nesta aeronave podem incluir:

• bloqueios nervosos diagnósticos
• Ablação por radiofrequência
• Crioanalgesia

Pequenos volumes de injeção podem atingir eficazmente os ramos articulares responsáveis ​​pela dor na região anterior do ombro.

Terceira janela: espaço redondo menor profundo

O espaço profundo do músculo redondo menor proporciona acesso aos ramos articulares da divisão posterior do nervo axilar.

Limites anatômicos

Este espaço é delimitado por:

• Músculo redondo menor
• Cabeça longa do tríceps
• Colo do úmero
• Músculo subescapular

A ultrassonografia permite a identificação desse plano entre o músculo redondo menor e a cápsula articular subjacente.

Essa região é particularmente relevante para o tratamento da dor originada na cápsula glenoumeral posterior.

A quarta janela: espaço quadrangular posterior

A técnica mais comumente descrita para bloqueio do nervo axilar tem como alvo o nervo após sua saída do espaço quadrangular.

Vantagens

• Relativamente acessível com ultrassom.
• Identificação confiável utilizando a artéria circunflexa umeral posterior como ponto de referência.
• Pode ser realizado com o paciente sentado ou em decúbito lateral.

Limitações

Como os ramos articulares frequentemente saem do nervo mais cedo, essa abordagem afeta principalmente:

• Ramos motores para o deltoide
• Ramos sensoriais cutâneos

A cobertura das fibras nervosas responsáveis ​​pela dor articular pode, portanto, ser incompleta.

O papel de bloqueios do nervo axilar em cirurgia do ombro

A cirurgia no ombro frequentemente causa dor pós-operatória intensa.

Aproximadamente 45% dos pacientes relatam dor significativa imediatamente após a cirurgia, o que enfatiza a necessidade de estratégias analgésicas eficazes.

Padrão atual: bloco interescalênico

O bloqueio do plexo braquial interescalênico Continua sendo a técnica de anestesia regional mais utilizada para procedimentos no ombro.

No entanto, essa técnica acarreta riscos como:

• Paralisia diafragmática
• Complicações respiratórias
• Bloqueio do nervo frênico

Estratégias alternativas

Combinação de bloqueios dos nervos supraescapular e axilar surgiu como uma alternativa promissora.

Estudos clínicos demonstram que esta combinação:

• Proporciona analgesia pós-operatória aprimorada
• Reduz o consumo de opioides
• Reduz as taxas de complicações em comparação com o bloco interescalênico

Essa abordagem pode ser particularmente benéfica para pacientes com doenças respiratórias.

Intervenções no nervo axilar em casos de dor crônica no ombro.

As intervenções no nervo axilar também estão ganhando espaço no tratamento da dor crônica no ombro.

Duas estratégias emergentes incluem:

Ablação por radiofrequência

Os procedimentos de radiofrequência têm como alvo os ramos sensoriais que inervam a articulação do ombro.

Essas intervenções visam:

• Interrompa a transmissão da dor
• Preservar a função motora
• Proporcionar analgesia de longa duração

Estimulação do nervo periférico

A estimulação nervosa periférica envolve a implantação de eletrodos próximos ao nervo axilar. A estimulação elétrica modula a sinalização neural e pode reduzir a dor crônica em pacientes selecionados. Estudos iniciais sugerem resultados promissores, embora sejam necessários ensaios clínicos de maior porte.

Direções futuras no tratamento da dor no ombro

Os avanços na compreensão anatômica e na ultrassonografia estão transformando o campo da anestesia regional.

Espera-se que as pesquisas futuras se concentrem em:

• Técnicas de imagem aprimoradas para visualização de nervos
• Volumes de injeção e padrões de dispersão otimizados
• Estudos comparativos entre janelas de intervenção
• Uso expandido de terapias de neuromodulação

Direcionar a analgesia para os ramos articulares em vez dos troncos nervosos principais também pode melhorar os resultados analgésicos, minimizando o comprometimento motor.

Conclusão

O nervo axilar é um importante, porém historicamente subestimado, contribuinte para a inervação do ombro e a transmissão da dor. Pesquisas anatômicas modernas destacam seu papel significativo tanto na analgesia perioperatória quanto no tratamento da dor crônica no ombro.

Os pontos principais incluem:

• O nervo axilar inerva importantes estruturas motoras, sensoriais e articulares do ombro
• Quatro janelas anatômicas oferecem alvos potenciais para procedimentos intervencionistas.
• Bloqueios combinados dos nervos supraescapular e axilar pode melhorar o controle da dor pós-operatória
• Terapias emergentes, como a ablação por radiofrequência e a estimulação nervosa periférica, mostram-se promissoras para o tratamento da dor crônica.

Para anestesiologistas e médicos especialistas em dor, um conhecimento profundo da anatomia do nervo axilar e das técnicas guiadas por imagem é essencial para aprimorar o atendimento ao paciente e melhorar os resultados no tratamento da dor no ombro.

À medida que a pesquisa continua a evoluir, as intervenções direcionadas ao nervo axilar provavelmente se tornarão um componente cada vez mais importante da terapia multimodal para dor no ombro.

Para mais informações, consulte o artigo completo em RAP.

Chong M, Rojas Gomez MF, Peng P. Nervo axilar: o que anestesiologistas e médicos da dor devem saber. Reg Anesth Pain Med. 2026 Feb 5;51(2):152-160.

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