A cirurgia cardíaca, particularmente aquelas que requerem circulação extracorpórea (CEC), continua sendo uma das principais causas de doenças adquiridas em hospitais. lesão renal aguda (AKI), uma complicação que aumenta significativamente a morbidade e a mortalidade. Há anos, os médicos buscam estratégias farmacológicas para proteger os rins durante e após a cirurgia. Uma nova análise secundária do estudo PROTECTION lança luz sobre uma abordagem promissora: infusões intravenosas de aminoácidos.
Este ensaio clínico randomizado, multinacional e controlado em larga escala demonstra que a administração de infusões de aminoácidos a pacientes com doença renal crônica (DRC) submetidos a cirurgia cardíaca reduzem significativamente a incidência de AKI, mesmo em uma população conhecida por ter reserva funcional renal diminuída
BACKGROUND
A IRA ocorre em uma proporção substancial de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, particularmente aqueles que envolvem CEC. A fisiopatologia é multifatorial; instabilidade hemodinâmica, lesão por isquemia-reperfusão, inflamação e exposição a agentes nefrotóxicos contribuem para o dano renal. CKD pacientes com deficiências preexistentes na função renal apresentam um risco ainda maior de AKI, o que pode levar à dependência de diálise a longo prazo ou à morte.
A reserva funcional renal (RFR) — a capacidade dos rins de aumentar a filtração glomerular em resposta ao estresse — é central para esta discussão. CKD Em pacientes, a RFR é reduzida, limitando teoricamente o efeito protetor de intervenções como a terapia com aminoácidos, que funcionam por meio do recrutamento de RFR.
O ensaio PROTECTION e a análise secundária
O estudo PROTECTION (NCT03709264) foi um estudo multinacional, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, envolvendo 3,511 pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva com CEC. Os pacientes receberam:
- Uma infusão contínua de aminoácidos intravenosos (isopuramina 10%, 2g/kg/dia, máx. 100g/dia)
- Ou um placebo (solução de Ringer)
A infusão começou na admissão na sala de cirurgia e continuou por até 72 horas, alta da UTI ou início da terapia de substituição renal.
Esta análise secundária concentrou-se especificamente no subgrupo de 812 pacientes com pré-operatório CKD, definida como uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) abaixo de 60 ml/min/1.73 m². O desfecho primário foi a incidência de AKI de acordo com os critérios KDIGO.
Principais conclusões
- Redução significativa da IRA
Entre CKD pacientes, o grupo dos aminoácidos apresentou uma incidência de 43.1% de pós-operatório AKI, em comparação com 50.3% no grupo placebo. Isso corresponde a:
- Redução do risco relativo: 14%
- Redução absoluta do risco: 7%
- Número necessário para tratar (NNT): 14
Em comparação, os pacientes sem CKD viu um benefício menor com um NNT de 26, enfatizando que CKD os pacientes obtiveram maior benefício absoluto da mesma intervenção.
- Redução de IRA grave
A infusão de aminoácidos reduziu em mais da metade a incidência do estágio 3 AKI in CKD pacientes:
- 2.7% no grupo de aminoácidos vs. 5.6% no grupo placebo
- Risco relativo: 0.48 (P = 0.038)
Esta descoberta é especialmente significativa à medida que o estágio 3 AKI está intimamente ligada à necessidade de diálise e aos maus resultados a longo prazo.
- Melhora na recuperação da função renal
No 3º dia pós-operatório, CKD pacientes que receberam infusões de aminoácidos apresentaram um aumento significativamente maior na TFGe em relação ao valor basal:
- Aumento médio: 12.7% no grupo de aminoácidos vs. 6.5% no grupo placebo (P = 0.002)
- Aumento médio: 12.7% vs. 6.1% (P = 0.005)
Esta melhoria foi consistente em todos os CKD subgrupos (TFGe 30–39, 40–49, 50–59 ml/min/1.73 m²), sugerindo um efeito robusto.
- Tendências em terapia de substituição renal e mortalidade
Embora não estatisticamente significativas, as tendências favoreceram o grupo de aminoácidos:
- Uso de terapia de substituição renal: 2.2% (aminoácidos) vs. 3.7% (placebo)
- Mortalidade em 30 dias: 5.2% em ambos os grupos
- Mortalidade em 180 dias: ligeiramente maior no grupo de aminoácidos, mas não estatisticamente significativa
Essas descobertas sugerem que os aminoácidos reduzem AKI, mas seu efeito sobre a mortalidade permanece obscuro.
Implicações clínicas
Esta análise marca um ponto de viragem na proteção renal perioperatória para pacientes de cirurgia cardíaca, especialmente aqueles com insuficiência renal preexistente. CKD.
Principais tópicos:
- A infusão de aminoácidos deve ser considerada para todos CKD pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC.
- A intervenção é simples, de baixo custo e biologicamente plausível, atuando tanto por meio do recrutamento de RFR quanto pela melhora da perfusão renal.
- Com um NNT de 14, é uma estratégia altamente eficiente, especialmente em populações de alto risco.
As descobertas defendem a integração da terapia com aminoácidos em protocolos perioperatórios, especialmente para pacientes com função renal comprometida.
Fundamentação fisiológica
O mecanismo proposto centra-se no recrutamento da reserva funcional renal, levando a:
- Aumento do fluxo sanguíneo renal
- Filtração glomerular melhorada
- Melhoria no fornecimento de oxigênio aos tecidos corticais e medulares
Esses efeitos podem prevenir lesões e promover a recuperação renal precoce no pós-operatório. É importante ressaltar que o benefício persiste mesmo em CKD pacientes, sugerindo que outros mecanismos, como melhora da função endotelial ou efeitos anti-inflamatórios, também podem desempenhar um papel.
Limitações e direções futuras
Pontos Fortes:
- Grande conjunto de dados de RCT multicêntricos.
- Análise secundária predefinida.
- Resultados clinicamente significativos.
- Robustez confirmada por múltiplas análises de sensibilidade.
Limitações:
- Como análise secundária, o estudo não foi desenvolvido especificamente para o CKD subgrupo.
- A produção de urina não foi incluída em AKI diagnóstico devido à remoção do cateter.
- Os resultados renais a longo prazo não foram avaliados.
- Biomarcadores além da creatinina não foram usados para avaliar lesão ou função renal.
Essas lacunas destacam a necessidade de ensaios dedicados que avaliem:
- Função renal a longo prazo pós-intervenção.
- Marcadores subclínicos de lesão renal.
- Custo-efetividade da implementação em larga escala.
Conclusão
Esta análise histórica revela que a infusão intravenosa de aminoácidos protege significativamente contra AKI em pacientes de cirurgia cardíaca com CKD. Com reduções significativas tanto na mortalidade geral como na grave AKI Com taxas de sucesso, recuperação aprimorada da TFGe e um baixo número necessário para tratamento, essa estratégia é promissora como um componente padrão do cuidado perioperatório para pacientes de alto risco. À medida que as diretrizes clínicas evoluem para incorporar essas descobertas, o próximo passo é garantir a implementação consistente e expandir a pesquisa para outras populações cirúrgicas em risco de AKIAté então, este protocolo de infusão simples oferece uma ferramenta importante para anestesiologistas, cirurgiões e intensivistas que trabalham para proteger a função renal em pacientes vulneráveis de cirurgia cardíaca.
Para mais informações, consulte o artigo completo em Anestesiologia.
Baiardo Redaelli M, Monaco F, Bradic N, Scandroglio AM, Ti LK, Belletti A, Viscido C, Licheri M, Guarracino F, Pruna A, Pisano A, Pontillo D, Federici F, Losiggio R, Serena G, Tomasi E, Silvetti S, Ranucci M, Brazzi L, Cortegiani A, Landoni G, Mastroroberto P, Paternoster G, Gaudino MFL, Zangrillo A, Bellomo R; para os Colaboradores do Grupo de Estudos PROTEÇÃO. Infusão de aminoácidos para proteção renal em pacientes de cirurgia cardíaca com doença renal crônica: uma análise secundária do estudo PROTECTION. Anestesiologia. 2025 de maio de 1;142(5):818-828.
Leia mais sobre lesão renal em nosso Manual de Anestesiologia: Melhores Práticas e Gerenciamento de Casos.
