A cirurgia de mama é comum, dolorosa e frequentemente realizada em procedimentos rápidos, onde a analgesia regional previsível pode determinar ou interromper a recuperação precoce. Durante décadas, a bloqueio paravertebral torácico (BVP) tem sido a técnica de referência para procedimentos oncológicos de mama, pois cobre de forma confiável os ramos ventrais (T2-T6) e a axila. No entanto, o PVB é realizado próximo à pleura e ao neuroeixo, levantando preocupações reais — ainda que incomuns — sobre pneumotórax ou disseminação neuroaxial. bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB) ganhou popularidade como uma alternativa tecnicamente simples e superficial ao plano fascial, com uma margem de segurança percebida como mais ampla e janelas ultrassonográficas fáceis. Mecanicamente, a ESPB captura consistentemente os ramos dorsais; a cobertura dos ramos ventrais — e, portanto, os campos esternal-torácico anterior e axilar — permanece variável.

Pequenos ensaios clínicos unicêntricos e meta-análises relataram resultados mistos, frequentemente com poder estatístico insuficiente para desfechos centrados no paciente e complicados por combinações cirúrgicas heterogêneas e delineamentos abertos. A questão que muitos de nós enfrentamos na prática diária é simples: a ESPB pode competir lado a lado com a PVB em cirurgias oncológicas de mama de grande porte quando o cegamento, a alocação e os desfechos são tratados rigorosamente? Um novo ensaio clínico multicêntrico, randomizado e duplo-cego responde a essa questão diretamente, testando a não inferioridade da ESPB versus PVB em mulheres submetidas a cirurgias de câncer de mama de grande porte (principalmente mastectomia ± cirurgia axilar). 

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal foi determinar se o bloqueio ESP é não inferior ao bloqueio PV para analgesia aguda após cirurgia oncológica de mama de grande porte, utilizando a "necessidade de morfina nas primeiras 2 horas de pós-operatório" como parâmetro de leitura primário. Margem de não inferioridade: diferença absoluta de 20%.

• Design de estudo: Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por grupos paralelos (cinco centros franceses).
• Participantes: 292 mulheres (ASA I-III), procedimentos mamários unilaterais de grande porte (mastectomia total ± dissecção axilar ou SLNB; cirurgia conservadora de mama selecionada com dissecção axilar). Principais exclusões: Uso recente de opioides, cirurgia ipsilateral prévia, casos bilaterais.
• Randomization: 1:1 ESPB vs PVB, estratificado por centro e tipo de cirurgia. Os bloqueios foram realizados por um anestesiologista independente; os testes sensoriais e a avaliação dos resultados foram cegos.

Especificações técnicas

• ESPB: Injeção única no processo transverso T3; 0.5% de ropivacaína, 0.6 mL/kg (máx. 30 mL) entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso.
• PVB: Injeção única no espaço intercostal T2–T3 via abordagem intercostal (ligamento costotransverso); mesma dose/concentração de ropivacaína.
• A hidrodissecção confirmou a posição da agulha em ambos os grupos. Exame sensorial (gelo) ao longo da linha do mamilo após ~ 15 minutos. Sem infiltração cirúrgica.
• Anestesia geral padronizada com remifentanil/propofol; profilaxia multimodal não opioide; titulação protocolada de morfina na SRPA para VAS > 3. Paracetamol + cetoprofeno pós-operatório; tramadol de resgate.

Focados no Negócio

• Primário: % que necessita de morfina na SRPA (0–2 h).
• Secundário: Escores de dor (repouso/mobilização) 0–4 h e em 24 h; morfina total na SRPA; cobertura dermatomal (T2–T6 e axila); NVPO; QoR-15 em 24 h; eventos adversos; satisfação (paciente e anestesiologista). Análises por intenção de tratar; não inferioridade pré-especificada; superioridade exploratória post hoc.

Principais conclusões

1. Desfecho primário: A não inferioridade falhou para ESPB

Morfina necessária na SRPA em 75.2% (ESPB) vs. 50.3% (PVB); diferença absoluta de 24.8%. ESPB não atingiu a não inferioridade; a análise exploratória favoreceu PVB (P < 0.001).

2. Pontuações de dor: PVB modestamente melhor, especialmente com movimento

A EVA de mobilização foi maior com o BPSE na chegada à SRPA e aos 30 e 60 minutos. A dor em repouso também apresentou tendência de aumento em vários momentos. As diferenças foram estatisticamente significativas, mas numericamente pequenas (≈ 0.6–0.8 unidades EVA).

3. Quantidades de morfina semelhantes: Apesar da necessidade mais frequente com ESPB

• Entre os pacientes que necessitaram de opioides, o consumo total de morfina na SRPA não diferiu (≈ 4.5–4.8 mg em 2 h; P = 0.4). 
• Interpretação: O PVB reduziu a proporção de pessoas que necessitavam de opioides; uma vez que os opioides eram necessários, a dose era comparável.

4. Confiabilidade da cobertura: vitória clara para o PVB

• Cobertura completa de T2–T6: 23.8% (PVB) vs 4.1% (ESPB). 
• Cobertura parcial (qualquer T2–T6): 55.8% (PVB) vs 40.0% (ESPB). 
• Sem cobertura: 20.4% (PVB) vs 55.9% (ESPB). 
• O PVB alcançou cobertura completa ou parcial em ~ 80% vs. ~ 44% para o ESPB (P < 0.001). Isso está alinhado com a limitação conhecida do ESPB para ramos ventrais/parede torácica anterior.

5. Satisfação alta e similar

Pacientes e anestesiologistas avaliaram ambas as técnicas como altamente eficazes (médias ≈ 8.4–8.5/10). As equipes do estudo eram experientes, o que pode reduzir as diferenças percebidas na facilidade de uso frequentemente alardeadas para o ESPB.

6. Segurança: Sem grandes complicações; baixas diferenças de sinal

As complicações gerais foram infrequentes e semelhantes. Notavelmente, não houve excesso de eventos graves em nenhum dos grupos desta amostra. Preocupações anteriores da literatura sobre pneumotórax/disseminação neuroaxial com PVB permanecem relevantes, mas não foram observadas aqui.

Conclusão

Em uma comparação rigorosa, multicêntrica e duplo-cega, comparativa e direta para cirurgia oncológica de mama de grande porte, a ESPB não alcançou a não inferioridade em relação à PVB para analgesia precoce na SRPA e produziu cobertura dermatomal menos confiável da parede torácica anterior e da axila. Embora as diferenças na pontuação absoluta de dor tenham sido pequenas, mais pacientes com ESPB precisaram de opioides e falhas na cobertura foram comuns. Dentro de um regime padronizado e sem infiltração, a PVB continua sendo a técnica preferida quando se precisa de analgesia consistente em todo o procedimento.

Pesquisas futuras

• Otimização técnica para ESPB: ESPB multinível ou de dois níveis, ajustes de volume ou adjuvantes para melhorar o alcance dos ramos ventrais; correlação de imagem/cadáver para definir a propagação reproduzível para T2–T6.
• Estratégias de combinação: Planos híbridos (por exemplo, adjuvantes peitorais/serráteis ou intercostais direcionados) para “corrigir” lacunas na parede torácica anterior após ESPB.
• Resultados centrados no paciente além da dor: Dor crônica em 3–6 meses, trajetórias de qualidade de vida, retorno à atividade basal; análises de subgrupos por extensão cirúrgica e procedimento axilar.
• Segurança em escala: Grandes comparações baseadas em registros quantificando eventos de pneumotórax/neuraxiais com PVB ultrassônico moderno e taxas de falha/resgate de ESPB no mundo real.

Implicações clínicas

Se o seu objetivo é uma cobertura previsível e abrangente para mastectomia unilateral ± cirurgia axilar sem infiltração cirúrgica, a melhor opção de dose única atualmente suportada é o PVB torácico. Espere menos gatilhos opioides na SRPA e analgesia T2–T6/axilar mais confiável do que o ESPB, com satisfação semelhante do paciente sob mãos experientes. O ESPB permanece atraente por sua abordagem superficial e margem de segurança percebida, mas seu alcance dos ramos ventrais é inconsistente, levando a maiores necessidades precoces de opioides e mais bloqueios incompletos neste contexto. Em centros ou cenários onde a tolerância ao risco do PVB, a combinação de habilidades ou os recursos contrariam o PVB de rotina, o ESPB ainda pode ser razoável — com os olhos abertos para as necessidades frequentes de resgate ou a necessidade de suplementar com bloqueios adicionais direcionados à parede torácica anterior ou à axila.

pérolas clínicas

• O ESPB falhou na não inferioridade; mais pacientes precisaram de morfina na SRPA.
• O PVB proporcionou cobertura superior de T2–T6/axilar.
• A mobilização da VAS favoreceu o PVB precocemente; as diferenças foram pequenas.
• A morfina total (se necessária) foi semelhante entre os grupos.
• A satisfação e a segurança eram comparáveis ​​nas mãos de especialistas.

Dica prática: Para mastectomia unilateral ± dissecção axilar sem infiltração, use PVB de injeção única em T2–T3 para obter a cobertura mais confiável.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em BJA.

Raft J. et al. Bloqueio do plano eretor da espinha versus bloqueio paravertebral para cirurgia oncológica de mama de grande porte: um ensaio clínico randomizado multicêntrico. Br J Anaesth. 2025;135:772-778.

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