O controle eficaz da dor em pacientes com múltiplas fraturas de costelas é um pilar fundamental no atendimento a traumas.

A analgesia inadequada pode prejudicar a ventilação, suprimir a tosse e aumentar o risco de complicações pulmonares, como atelectasia, pneumonia e síndrome respiratória aguda Grave (ARDS).

Um novo ensaio clínico randomizado controlado de não inferioridade foi publicado no Jornal Britânico de Anestesia (2026) comparado diretamente:

• Bloqueio contínuo do plano fascial extratorácico posterior (PEFB)
  
• Melhoria bloqueio paravertebral (PVB)
  
• Analgesia sistêmica multimodal isoladamente
  

Os resultados oferecem informações clínicas importantes para anestesiologistas, intensivistas e equipes de trauma.

Visão geral do estudo

De acordo com o ensaio clínico randomizado controlado de Ramin et al., o objetivo era determinar se o PEFB contínuo não é inferior ao PVB na redução do consumo de opioides em pacientes traumatizados com múltiplas fraturas de costela.

Desenho do estudo

• Ensaio prospectivo, randomizado, controlado e de não inferioridade
  
• Realizado em uma UTI de trauma de nível I na França.
  
• 90 pacientes traumatizados foram inscritos
  
• Três grupos paralelos (randomização 1:1:1)
  

Critério de inclusão

• ≥ 2 fraturas costais homolaterais
  
• Pontuação de dor na escala numérica de classificação (NRS) ≥ 3 durante a tosse ou mobilização.
  
• Internação em até 24 horas após o trauma
  
• Sem ventilação mecânica
  

Ponto final primário

• Consumo cumulativo de morfina em 24 horas
  

Pontos de extremidade secundários

• Consumo total de morfina em 72 horas
  
• Pontuações de dor em repouso e durante a tosse
  
• Analgesia epidural torácica de resgate (TEA)
  
• Parâmetros respiratórios:
  
  • Pressão inspiratória nasal de Sniff (SNIP)
    
  • Pressão expiratória máxima (PEM)
    
• Complicações
  

Compreendendo as técnicas analgésicas

Bloqueio do plano fascial extratorácico posterior (PEFB)

O PEFB é um bloqueio do plano interfascial torácico que tem como alvo a fáscia extratorácica posterior.

Tem como objetivo bloquear:

• Ramos dorsais dos nervos espinhais torácicos
  
• Ramos laterais e potencialmente ventrais através da disseminação fascial
  

Mecanismo:

• O anestésico local se espalha entre:
  
  • Músculo serrátil anterior
    
  • Músculo romboide
    
  • Fáscia torácica posterior
    
• Pode atingir múltiplos espaços intercostais.
  

Vantagens:

• Tecnicamente mais simples
  
• Guiada por ultrassom
  
• Menor risco teórico em comparação com as técnicas neuroaxiais.
  

Limitações:

• A dispersão pode variar.
  
• A cobertura da parede torácica anterior pode estar incompleta.

Bloqueio paravertebral (PVB)

O bloqueio paravertebral (PVB) envolve a injeção de anestésico local no espaço paravertebral torácico.

Isso produz:

• Bloqueio somático e simpático unilateral
  
• Anestesia confiável do nervo intercostal
  

Vantagens:

• Eficácia estabelecida
  
• Analgesia sustentada
  
• Melhor cobertura da parede torácica anterior
  

Limitações:

• Dificuldade técnica
  
• Risco de punção vascular
  
• Possível pneumotórax
  
• Contraindicado em casos de coagulopatia.
  

Desfecho primário: consumo de morfina em 24 horas

Uso mediano de morfina:

• PEFB: 17 mg
  
• PVB: 21.5 mg
  

A diferença foi de −3 mg (IC de 95% dentro da margem de não inferioridade).

Conclusão principal

O PEFB não foi inferior ao PVB em relação ao consumo de morfina em 24 horas.

Isso sugere que o PEFB proporciona efeitos comparáveis ​​de curto prazo na redução do uso de opioides.

Resultados secundários

1. Consumo de morfina em 72 horas

dose cumulativa mediana de morfina:

• Controle: 45 mg
  
• PEFB: 30 mg
  
• PVB: 38.5 mg
  

Não houve diferença estatisticamente significativa (P=0.051).

2. Analgesia epidural torácica de resgate (TEA)

Essa foi uma descoberta crucial.

Resgate TEA necessário:

• Grupo de controle: 30%
  
• Grupo PEFB: 30%
  
• Grupo PVB: 6.7%
  

Diferença significativa (P=0.043).

Interpretação

PVB demonstrou:

• Maior durabilidade
  
• Menor taxa de falhas
  
• Menor necessidade de escalonamento para anestesia epidural.
  

A PEFB pode proporcionar analgesia inicial adequada, mas seu efeito pode diminuir após 24 horas.

3. Escalas de dor

• Não houve diferença significativa na dor em repouso.
  
• A dor durante a tosse foi significativamente menor no grupo PVB.
  
• A dor diminuiu ao longo do tempo em todos os grupos.

4. Função respiratória

Pressão inspiratória nasal de Sniff (SNIP)

• Melhoria em todos os grupos
  
• Não houve diferença significativa entre os grupos.
  

Pressão expiratória máxima (PEM)

• Significativamente maior no grupo PVB
  
• Sugere melhora na função dos músculos expiratórios.
  

A melhoria do MEP pode aprimorar:

• Eficácia da tosse
  
• depuração de secreções
  
• Prevenção de pneumonia
  

Resultados de segurança

As complicações foram raras.

• Uma punção vascular no grupo PVB
  
• Sem infecções relacionadas ao cateter
  
• Sem convulsões
  
• Sem arritmias
  

Interessantemente:

• A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ocorreu em 13.3% dos pacientes com bloqueio paravertebral (BPV).
  
• Nenhum nos grupos de controle ou PEFB
  

Essa descoberta exige uma interpretação cautelosa.

Implicações clínicas

Quando considerar o PEFB

O PEFB pode ser ideal para:

• Pacientes com contraindicações para técnicas neuroaxiais
  
• Coagulopatia
  
• Instabilidade hemodinâmica
  
• Quando se prefere uma técnica mais simples
  

Quando optar pelo PVB

O PVB pode ser superior para:

• Analgesia sustentada
  
• Fraturas graves das costelas anteriores
  
• Pacientes com alto risco de complicações pulmonares
  
• Necessidade de melhorar a mecânica da tosse

Principais takeaways

• O PEFB não é inferior ao PVB para o consumo de opioides em 24 horas.
  
• O bloqueio paravertebral reduz a necessidade de analgesia epidural de resgate.
  
• A PVB melhora a força dos músculos expiratórios.
  
• A PEFB continua sendo uma alternativa prática em pacientes selecionados.

Considerações finais

Este ensaio clínico randomizado e controlado fornece evidências de alta qualidade de que o bloqueio contínuo do plano fascial extratorácico posterior é uma alternativa viável de primeira linha ao bloqueio paravertebral em pacientes traumatizados com múltiplas fraturas de costelas.

No entanto, o bloqueio paravertebral parece ser mais duradouro e mais eficaz para a dor dinâmica e a função expiratória.

Para anestesiologistas e intensivistas especializados em trauma, esses achados aprimoram nossa abordagem à analgesia multimodal de fraturas de costela e destacam a importância de estratégias individualizadas de anestesia regional.

Considerando que o trauma torácico continua sendo uma das principais causas de morbidade em todo o mundo, a otimização da analgesia regional permanece essencial para melhorar os resultados respiratórios e reduzir a exposição a opioides.

Referência: Ramin S et al. Bloqueio contínuo do plano fascial extratorácico posterior versus bloqueio paravertebral contínuo para o controle da dor em pacientes com múltiplas fraturas de costelas: um ensaio clínico randomizado controlado de não inferioridade. Ir. J Anaesth. 2026; 136: 677-686.Saiba mais sobre este estudo em Aplicativo de Assistente de Anestesia da NYSORA.