A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) continua sendo uma das condições mais desafiadoras no manejo em medicina intensiva. A ventilação mecânica é vital, mas também pode agravar a lesão pulmonar se não for ajustada com cuidado. Dentre todos os parâmetros do ventilador, a pressão positiva expiratória final (PEEP) é um dos mais críticos e controversos.

Uma revisão narrativa de 2026 publicada no Jornal Britânico de Anestesia Examinou as abordagens modernas para a titulação da PEEP na SDRA e destacou a crescente mudança em direção a estratégias de ventilação personalizadas.

O que é PEEP?

A pressão positiva expiratória final refere-se à pressão mantida nos pulmões ao final da expiração durante a ventilação mecânica.

Seus objetivos incluem:

• Prevenção do colapso alveolar
• Melhorar a oxigenação
• Aumento da capacidade residual funcional
• Reduzir a abertura e o fechamento cíclicos dos alvéolos
• Minimizar a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica (VILI)

Na SDRA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), muitos alvéolos ficam cheios de líquido ou colapsam. A PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) ajuda a manter os alvéolos recrutáveis ​​abertos e melhora as trocas gasosas.

No entanto, o PEEP excessivo pode distender ainda mais as regiões pulmonares já dilatadas e prejudicar a hemodinâmica.

O desafio é identificar o PEEP “ideal” para cada paciente individualmente.

Por que a otimização da PEEP é difícil na SDRA?

Os pulmões afetados pela SDRA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda) são altamente heterogêneos.

Algumas regiões do pulmão são:

• Totalmente aerado
• Pouco aerado
• Desabou
• Consolidado

Esse conceito é frequentemente descrito como o “pulmão de bebê”, o que significa que apenas uma pequena porção do pulmão permanece disponível para ventilação.

Como a capacidade de recrutamento varia entre os pacientes, uma estratégia de PEEP fixa pode causar:

• Sub-recrutamento em alguns pacientes
• Distensão excessiva em outras pessoas

A revisão enfatiza que a titulação personalizada da PEEP é essencial, em vez de depender de tabelas universais de PEEP.

Titulação tradicional de PEEP baseada na oxigenação

Historicamente, os médicos ajustavam a PEEP de acordo com a resposta de oxigenação, particularmente a PaO₂.2/FIO2 ratio.

Como Funciona

A PEEP é aumentada gradualmente durante a monitorização:

• Oxigenação arterial
• Saturação de oxigênio
• PaO2/FIO2 relação

Tradicionalmente, a melhoria da oxigenação era interpretada como um recrutamento alveolar bem-sucedido.

Limitações da PEEP guiada pela oxigenação

A análise destaca diversas limitações importantes:

Melhorar a oxigenação nem sempre significa ter uma ventilação mais segura.

Um paciente pode apresentar melhor oxigenação apesar de:

• Sobredistensão regional
• Aumento do estresse pulmonar
• Incompatibilidade ventilação-perfusão

Alterações hemodinâmicas influenciam a oxigenação

Efeitos da PEEP:

• Débito cardíaco
• Fluxo sanguíneo pulmonar
• Shunt intrapulmonar

Consequentemente, as alterações na oxigenação podem não refletir com precisão o recrutamento alveolar.

PEEP/FiO fixos2 As tabelas ignoram a variabilidade entre pacientes.

Pacientes diferentes apresentam características diferentes:

• Recrutamento pulmonar
• mecânica da parede torácica
• Distribuição da doença

Isso torna os protocolos padronizados imperfeitos.

Titulação baseada na conformidade e guiada pela pressão motriz

As estratégias modernas focam cada vez mais na mecânica respiratória, em vez de apenas na oxigenação.

O que é pressão de condução?

A pressão motriz (ΔP) é calculada como:

ΔP=Pplat−PEEP

Onde:

• Pplat = pressão de platô
• PEEP = pressão positiva expiratória final

A pressão de condução reflete o estresse cíclico aplicado ao “pulmão em desenvolvimento” funcional.

Por que a pressão de condução é importante

Os estudos citados na revisão demonstram que uma pressão de condução mais elevada está fortemente associada ao aumento da mortalidade na SDRA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda).

Reduzir a pressão ao dirigir pode:

• Menor estresse mecânico
• Reduzir a distensão excessiva
• Minimizar o colapso alveolar cíclico
• Melhorar a sobrevivência

Titulação de PEEP guiada pela conformidade

A complacência do sistema respiratório é calculada como:

Crs=VT/ΔP

Onde:

• Crs= complacência do sistema respiratório
• VT= volume corrente
• ΔP = pressão motriz

Princípio

À medida que os alvéolos recrutáveis ​​se reabrem:

• A conformidade melhora
• A pressão de condução diminui

Uma vez que ocorra a distensão excessiva:

• A conformidade piora
• A pressão de condução aumenta

O PEEP “ideal” é, portanto, o nível associado a:

• Máxima conformidade
• Pressão de condução mais baixa

Vantagens da PEEP guiada por mecânica

Os benefícios incluem:

• Melhor individualização
• Espaço morto fisiológico reduzido
• Menor risco de VILI
• Melhor proteção pulmonar

No entanto, esses métodos ainda apresentam limitações, pois avaliam o comportamento pulmonar global em vez do regional.

Relação entre recrutamento e inflação

A revisão descreve a relação entre recrutamento e inflação (R/I) como uma ferramenta prática à beira do leito para avaliar a capacidade de recrutamento.

Como Funciona

A PEEP é reduzida abruptamente, tipicamente devido a:

• 15 cm de altura2O
  para
• 5 cm de altura2O

O médico realiza as seguintes medições:

• Alterações no volume pulmonar ao final da expiração
• Alterações na pressão de condução

Interpretação

Baixa relação R/I

Sugere:

• Baixa capacidade de recrutamento
• Maior risco de sobredistensão com aumento da PEEP

Alta relação R/I

Sugere:

• Maior capacidade de recrutamento
• Potencial benefício de uma PEEP mais elevada

Essa técnica utiliza apenas dados padrão do ventilador e não requer exames de imagem avançados.

Titulação de PEEP guiada pela pressão esofágica

Uma das abordagens fisiologicamente mais avançadas envolve a monitorização da pressão esofágica.

Por que a pressão esofágica é importante?

A pressão das vias aéreas por si só não permite distinguir:

• pressão pulmonar
  da
• pressão na parede torácica

A pressão esofágica serve como um indicador indireto da pressão pleural.

Isso permite o cálculo da pressão transpulmonar:

PL=Paw−Poes

Onde:

• PL= pressão transpulmonar
• Paw= pressão das vias aéreas
• Poes= pressão esofágica

Alvos clínicos

A avaliação recomenda:

Pressão transpulmonar no final da expiração

Alvo:

• 0–2 cm H2O

Pressão transpulmonar no final da inspiração

Alvo:

• Menos de 20 cm de altura2O

Essas metas visam:

• Prevenir o colapso alveolar
• Evite a distensão excessiva.

Pacientes que podem se beneficiar mais

Essa abordagem é particularmente útil em:

• Obesidade
• Aumento da pressão intra-abdominal
• Edema da parede torácica
• Mecânica toracoabdominal alterada

Em tais pacientes, a pressão de platô isoladamente pode subestimar o verdadeiro estresse pulmonar.

Titulação de PEEP guiada por imagem

As técnicas modernas de imagem são cada vez mais utilizadas para personalizar a ventilação.

A revisão aborda diversas modalidades.

Tomografia computadorizada do tórax: o padrão ouro

A tomografia computadorizada continua sendo o padrão de referência para avaliar a capacidade de recrutamento.

Vantagens

A tomografia computadorizada do tórax fornece:

• Imagens anatômicas de alta resolução
• Quantificação do pulmão recrutável
• Identificação de SDRA focal versus não focal

Pacientes com SDRA não focal frequentemente apresentam:

• Maior capacidade de recrutamento
• Melhor resposta a níveis mais elevados de PEEP

Limitações

Apesar de sua precisão, a tomografia computadorizada apresenta desvantagens:

• Exposição à radiação
• Necessidade de transporte de pacientes
• Disponibilidade limitada de leitos
• Intensidade de recursos

Por esse motivo, a tomografia computadorizada costuma ser reservada para pacientes selecionados ou para fins de pesquisa.

Tomografia de impedância elétrica (TIE)

A tomografia de impedância elétrica está ganhando popularidade como ferramenta de monitoramento à beira do leito.

Como funciona o EIT

Eletrodos colocados ao redor do tórax medem as alterações de impedância durante a ventilação.

Isto proporciona:

• Mapas de ventilação regional em tempo real
• Avaliação respiração a respiração
• Monitoramento dinâmico do recrutamento e da sobredistensão

Benefícios da PEEP guiada por EIT

A revisão relata que a titulação guiada por EIT pode apresentar melhorias:

• Oxigenação
• Conformidade
• pressão de condução
• Homogeneidade da ventilação

Diversos estudos demonstraram reduções em:

• Poder mecânico
• Sobredistensão regional

Limitações

Os desafios incluem:

• Resolução espacial limitada
• Necessidade de conhecimento especializado
• Precisão reduzida em casos de obesidade ou edema.
• Ausência de padrões universais de interpretação

Ainda assim, a EIT é cada vez mais vista como uma das ferramentas à beira do leito mais promissoras para ventilação personalizada.

Ultrassonografia pulmonar (US)

Ultrassom de pulmão Tornou-se amplamente utilizado em cuidados intensivos.

Vantagens do ultrassom pulmonar

LUS é:

• Portátil
• Livre de radiação
• Repetível
• Acessível ao lado da cama

Ele pode identificar:

• Linhas B
• Consolidação
• Derrames pleurais
• Padrões de recrutamento

Pontuação do ultrassom pulmonar

Diversos sistemas de pontuação avaliam as alterações regionais na aeração durante os ajustes da PEEP.

O recrutamento pode se apresentar da seguinte forma:

• Redução nas linhas B
• Reaeração de regiões consolidadas

A revisão observa uma boa correlação entre os achados da ultrassonografia pulmonar e a avaliação da aeração baseada em tomografia computadorizada.

Estratégias integradas multimodais de PEEP

A análise apoia fortemente a combinação de:

• Mecânica respiratória
• Monitorização fisiológica
• Técnicas de imagem

Em vez de depender de uma única variável.

Principais conclusões clínicas da revisão

Entre os principais pontos a serem destacados, incluem-se:

• Melhor oxigenação nem sempre significa ventilação mais segura.
• A pressão ao dirigir é um forte indicador de mortalidade.
• A monitorização da pressão transpulmonar melhora a precisão.
• A tomografia de impedância elétrica (EIT) e a ultrassonografia pulmonar permitem a avaliação regional à beira do leito.
• A PEEP personalizada é superior aos protocolos fixos.

Conclusão

A otimização da PEEP continua sendo um dos aspectos mais importantes, porém complexos, do tratamento da SDRA.

Os métodos tradicionais guiados pela oxigenação são simples, mas insuficientes para uma ventilação verdadeiramente protetora dos pulmões. As abordagens modernas enfatizam cada vez mais:

• minimização da pressão de condução
• Otimização da conformidade
• Avaliação da pressão transpulmonar
• Imagem regional

O futuro da ventilação mecânica na SDRA reside em estratégias personalizadas, integradas e baseadas na fisiologia, que equilibrem o recrutamento alveolar com a proteção contra a hiperdistensão.

À medida que as tecnologias de imagem e monitorização à beira do leito continuam a evoluir, os médicos podem obter um suporte ventilatório cada vez mais preciso e seguro para pacientes criticamente enfermos com SDRA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda).

Referência: Servetti A et al. Otimização da pressão positiva expiratória final na síndrome do desconforto respiratório agudo: uma revisão narrativa das abordagens de titulação. Br J Anaesth. 2026;136:1472-1481. 

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