Introdução

A crescente prevalência da classe III obesidade A obesidade (IMC ≥ 40 kg/m²) está transformando o cuidado perioperatório em todo o mundo. Pacientes com obesidade apresentam desafios respiratórios e cardiovasculares únicos, particularmente durante a anestesia geral e a ventilação mecânica. Uma revisão narrativa de 2026, realizada por Boesing et al. (BJA), destaca o papel crucial da pressão positiva expiratória final (PEEP) na otimização dos resultados para essa população de alto risco.

Compreendendo a fisiologia respiratória relacionada à obesidade

Principais alterações fisiológicas

A obesidade altera significativamente a mecânica pulmonar, aumentando o risco de complicações durante a cirurgia.

• capacidade residual funcional reduzida (CRF)
• aumento da pressão pleural
• diminuição da complacência pulmonar
• aumento da resistência das vias aéreas
• desequilíbrio ventilação-perfusão

De acordo com a revisão de Boesing et al., a CRF diminui de 5 a 15% para cada aumento de 5 kg/m² no IMC, levando ao fechamento precoce das vias aéreas e ao colapso alveolar.

Por que a PEEP é importante em pacientes cirúrgicos obesos?

Papel da PEEP na proteção pulmonar

O PEEP é um pilar fundamental de ventilação protetora pulmonar. Funciona por:

• prevenção do colapso alveolar (atelectasia)
• aumento do volume pulmonar ao final da expiração (EELV)
• melhorando a oxigenação
• Aprimoramento da relação ventilação-perfusão

Quando aplicada corretamente, a PEEP neutraliza as pressões pleurais elevadas observadas na obesidade.

Riscos da PEEP inadequada

No entanto, níveis inadequados de PEEP podem levar a:

• hiperdistensão alveolar
• aumento do estresse e da tensão pulmonar
• retorno venoso reduzido
• instabilidade cardiovascular

Atelectasia: um importante risco perioperatório

Por que pacientes obesos são vulneráveis

Até 90% dos pacientes submetidos à anestesia geral desenvolvem atelectasia, com taxas mais elevadas em casos de obesidade.

Os fatores contribuintes incluem:

• Aumento da pressão abdominal empurrando o diafragma para cima.
• volumes pulmonares reduzidos
• função surfactante prejudicada
• altas pressões pleurais

Consequências clínicas

• hipoxemia
• pneumonia
• Parada respiratória
• internação hospitalar prolongada
• aumento da mortalidade (até 5 vezes)

PEEP personalizado: o padrão emergente

Por que a PEEP fixa é insuficiente?

As estratégias tradicionais de PEEP fixa (por exemplo, 4–12 cm H₂O) muitas vezes não conseguem abordar a variabilidade individual.

Estudos mostram:

• muitos pacientes obesos necessitam PEEP > 15 cm H₂O
• Em alguns casos (IMC > 50) pode ser necessário 20–25 cm H₂O

Benefícios do PEEP personalizado

• melhor complacência respiratória
• pressão de condução reduzida
• melhor oxigenação
• diminuição da atelectasia

Estratégia de otimização da PEEP passo a passo

Indicadores clínicos para ajuste da PEEP

• pressão de acionamento > 14 cm H₂O
• diminuição da complacência pulmonar
• piora da oxigenação
• aumento das necessidades de FiO₂

Efeitos cardiovasculares da PEEP

efeitos positivos

• redução da pós-carga do ventrículo esquerdo
• oxigenação melhorada
• diminuição da resistência vascular pulmonar (com uso adequado)

Potenciais efeitos adversos

• retorno venoso reduzido
• hipotensão
• bradicardia (especialmente durante manobras de recrutamento)

Curiosamente, em pacientes obesos:

• pressões pleurais elevadas podem proteger contra comprometimento hemodinâmico
• O débito cardíaco geralmente permanece estável mesmo em níveis mais altos de PEEP.

Interação entre pulmão e coração

Influências do PEEP:

• pré-carga cardíaca
• pós-carga do ventrículo direito
• circulação pulmonar

Takeaway chave:

• equilíbrio é essencialOtimizar a função pulmonar sem prejudicar a circulação.

Desafios pós-operatórios

Mesmo com PEEP intraoperatória ideal:

• Os benefícios podem desaparecer poucas horas após a extubação.
• A atelectasia pode recorrer rapidamente.

Isto destaca a necessidade de:

• suporte respiratório pós-operatório
• estratégias contínuas de recrutamento pulmonar

Recomendações práticas

Princípios clínicos fundamentais

• antecipar a fisiologia relacionada à obesidade
• Identificar precocemente o risco de atelectasia
• usar manobras de recrutamento com cautela
• personalizar as configurações de PEEP
• Monitorar continuamente para detectar possíveis complicações.

Conclusão

A otimização da PEEP em pacientes obesos submetidos à anestesia geral é complexa, porém essencial. Uma abordagem personalizada, baseada na fisiologia, oferece o melhor equilíbrio entre a melhora da função respiratória e a manutenção da estabilidade cardiovascular.

Embora as evidências atuais apoiem estratégias individualizadas, são necessários mais estudos em larga escala para confirmar seu impacto nos resultados centrados no paciente.

Referência: Boesing C et al. Otimização da pressão expiratória final positiva durante anestesia geral em pacientes com obesidade: uma revisão narrativa dos resultados respiratórios e cardiovasculares. Br J Anaesth. 2026;136:970-982.

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