Introdução

A injeção intraneural continua sendo uma das complicações mais temidas na anestesia regional. Apesar da ampla adoção da ultrassonografia para guiar o procedimento, a injeção intraneural acidental ainda ocorre, mesmo por profissionais experientes. A ultrassonografia melhorou a visualização da agulha e a precisão do procedimento, mas os primeiros sinais ultrassonográficos de injeção intraneural ainda podem aparecer somente após o desenvolvimento de uma pressão potencialmente prejudicial dentro do nervo.

Um novo estudo cadavérico por Dossi e outros. Avaliaram se o monitoramento contínuo da pressão em tempo real diretamente na ponta da agulha poderia identificar a injeção intraneural mais precocemente do que o edema nervoso detectado por ultrassom. Os resultados sugerem que o monitoramento da pressão na ponta da agulha pode detectar a injeção intraneural quase imediatamente, muito antes do edema nervoso visível no ultrassom.

Este estudo contribui com informações importantes para o debate em evolução sobre o monitoramento da pressão de injeção, a prevenção de lesões nervosas e as estratégias de segurança multimodais durante bloqueios de nervos periféricos.

Por que a injeção intraneural ainda é importante

A anestesia regional transformou o cuidado perioperatório, melhorando a analgesia pós-operatória, reduzindo a necessidade de opioides e facilitando vias de recuperação aprimoradas. No entanto, os bloqueios de nervos periféricos não são isentos de riscos. Complicações neurológicas ainda são incomuns, mas potencialmente devastadoras, variando de parestesia transitória à disfunção nervosa persistente.

Mesmo com o auxílio de ultrassom, a injeção intraneural inadvertida continua a ocorrer. Estudos anteriores estimaram taxas de injeção intraneural não intencional em torno de 16 a 17%, enquanto sintomas neurológicos pós-operatórios após bloqueios de nervos periféricos podem ocorrer em até 2.6 a 16% dos pacientes, dependendo das definições e dos métodos de acompanhamento.

A orientação por ultrassom oferece vantagens claras, mas também apresenta limitações:

• A visualização da agulha pode ser imperfeita.
• A qualidade da imagem varia entre os pacientes.
• Bloqueios profundos e obesidade reduzem a resolução
• A experiência do operador influencia fortemente a interpretação.
• O edema nervoso detectado por ultrassonografia pode surgir relativamente tarde.

É importante ressaltar que o edema nervoso é atualmente considerado o único sinal ultrassonográfico direto de injeção intraneural. Quando o edema se torna visível, a pressão dentro do compartimento intraneural de baixa complacência já pode ter atingido níveis potencialmente prejudiciais.

Isto levanta uma questão crucial:

Será que outra estratégia de monitoramento pode identificar a injeção intraneural mais precocemente do que apenas com o ultrassom?

Objetivo de Estudo

Os autores buscaram determinar se o monitoramento contínuo em tempo real da pressão de injeção diretamente na ponta da agulha poderia detectar a injeção intraneural mais precocemente do que a visualização do inchaço do nervo por ultrassom.

Os investigadores também procuraram identificar:

• O volume mínimo injetado associado ao aumento de pressão
• Um possível novo limiar de pressão para alerta precoce.
• Será que a monitorização da pressão na ponta da agulha pode melhorar a segurança durante a anestesia regional?

Desenho e métodos do estudo

Este foi um estudo cadavérico realizado em nervos do membro superior em cadáveres frescos no Centro de Ensino e Pesquisa do ICLO em Verona, Itália.

Os investigadores tinham como alvo:

• Nervo mediano
• Nervo radial
• Nervo ulnar

Em cada preparação cadavérica, foram realizadas duas injeções em cada nervo, resultando em um total de 12 injeções intraneurais.

Técnica

Anestesiologistas experientes realizaram injeções intraneurais guiadas por ultrassom utilizando uma agulha Visioplex modificada, equipada com um sensor de pressão de fibra óptica embutido. O sistema media continuamente a pressão diretamente na ponta da agulha em tempo real.

Diferentemente dos monitores de pressão em linha convencionais, essa tecnologia media a pressão “real” do tecido na própria ponta da agulha, em vez da pressão transmitida por tubos e seringas. O sensor possuía:

• Resolução: 0.1 mm Hg
• Precisão: ±10 mmHg

As curvas de pressão foram exibidas em tempo real na interface de um tablet e registradas durante toda a injeção.

Critérios para o posicionamento da agulha intraneural

Os autores utilizaram critérios ultrassonográficos rigorosos para confirmar o posicionamento da ponta da agulha dentro do neurônio:

• Visualização contínua da ponta da agulha
• Indentação seguida de punção do epineuro
• Visualização da ponta da agulha dentro do nervo
• Deslocamento do nervo durante a movimentação da agulha

Protocolo de Injeção

Após confirmar o posicionamento intraneural:

• Foram injetados 3 mL de solução salina/azul de metileno.
• A velocidade de injeção foi padronizada em 10 mL/min utilizando uma bomba de seringa.

Os investigadores registaram simultaneamente:

• Imagens de ultrassom
• Curvas de monitoramento de pressão

Posteriormente, revisores independentes, sem conhecimento prévio do tratamento, analisaram as gravações de ultrassom para determinar o edema nervoso visível mais precoce e o volume injetado correspondente. Após as injeções, as dissecções em cadáveres confirmaram a disseminação intraneural em todos os casos.

Principais conclusões

1. A pressão aumentou imediatamente em todas as injeções intraneurais.

A descoberta mais surpreendente foi a consistência do aumento da pressão.

Todas as 12 injeções intraneurais demonstraram um aumento imediato da pressão desde o início da injeção, com perfis de curvatura notavelmente semelhantes em todos os nervos.

Isso sugere que o tecido intraneural produz uma assinatura de pressão altamente reprodutível após a injeção de fluido.

2. A injeção intraneural foi detectada após apenas 0.2 mL.

O sistema de monitoramento de pressão detectou uma injeção intraneural após um volume de injeção de apenas 0.2 mL.

Nesse ponto, a pressão média de injeção já havia subido para:

• 120mmHg
• Equivalente a aproximadamente 2.3 PSI

Este é um volume injetado excepcionalmente pequeno, o que sugere que uma elevação de pressão clinicamente significativa ocorre quase imediatamente após o início da injeção intraneural.

3. O ultrassom detectou o inchaço mais tarde e com menos confiabilidade.

Em contrapartida, observou-se visualização ultrassonográfica do edema nervoso:

• Em apenas 10 de 12 injeções (83%)
• Com um volume médio injetado de 1.2 mL

Isso significa que o monitoramento da pressão identificou a injeção intraneural:

• Earlier
• Mais consistentemente
• Com volumes injetados substancialmente menores

Em comparação com a detecção de inchaço baseada em ultrassom.

Por que essas descobertas são importantes

Este estudo questiona diretamente a suposição de que o ultrassom, por si só, seja o sistema de alerta mais precoce para injeção intraneural.

Trabalhos anteriores sugeriram que o ultrassom era superior aos monitores de pressão convencionais em linha, pois o ultrassom detectava o inchaço em aproximadamente 0.4 mL, enquanto os sistemas de pressão padrão, usando um limiar de 15 PSI, identificavam a injeção intraneural mais tarde e com menos confiabilidade.

No entanto, o presente estudo argumenta que a limitação pode não ter sido o monitoramento de pressão em si, mas sim o tipo de monitoramento de pressão utilizado.

Pressão na ponta da agulha versus pressão em linha

Os monitores de pressão tradicionais em linha medem a pressão em algum ponto ao longo do sistema de tubulação de injeção. Essas medições são afetadas por:

• Características da seringa
• Conformidade da tubulação
• Comprimento da agulha
• Diâmetro da agulha
• Velocidade de injeção

O monitoramento com a ponta da agulha contorna esses fatores de confusão, medindo a pressão diretamente na interface do tecido.

Os autores argumentam que isso proporciona uma representação mais fisiológica e precisa da pressão intraneural.

Um possível novo limiar de segurança

Um dos aspectos mais instigantes do estudo é a proposta de reconsideração dos limites de segurança para a pressão de injeção.

Historicamente, muitos médicos têm usado:

• 15 PSI (~776 mm Hg)

como um limiar de alerta para injeção intraneural.

No entanto, este estudo observou uma clara elevação da pressão intraneural apenas em:

• 120mmHg
• 2.3 PSI

após uma injeção de apenas 0.2 mL de volume.

Os autores questionam, portanto, se os limiares atualmente aceitos não são excessivamente altos.

Se a pressão intraneural aumentar substancialmente antes de atingir 15 PSI, esperar por esse limiar pode atrasar desnecessariamente a detecção.

Isso levanta importantes questões para pesquisas futuras:

• Que tipo de pressão realmente prevê uma lesão nervosa?
• Por quanto tempo persistem as pressões intraneurais elevadas?
• Um limiar de segurança “fisiológico” mais baixo é preferível?
• A detecção precoce de microvolumes poderia reduzir as complicações neurológicas?

Interpretação Clínica

Embora este tenha sido um estudo cadavérico em vez de um ensaio clínico de resultados, várias mensagens práticas emergem.

Apenas a ultrassonografia pode não ser suficiente.

A ultrassonografia continua sendo essencial para a anestesia regional, mas não é infalível.

A visibilidade da agulha pode ser difícil em:

• Blocos profundos
• Obeso pacientes
• Janelas com acústica deficiente
• Anatomia complexa

Além disso, mesmo quando a agulha está claramente visível, o inchaço do nervo pode não ocorrer ou não ser reconhecido imediatamente.

O presente estudo reforça a ideia de que o ultrassom não deve ser considerado um mecanismo de segurança isolado.

A segurança multimodal continua sendo importante.

A segurança da anestesia regional moderna depende da combinação de múltiplas estratégias de monitoramento:

• Visualização por ultrassom
• Injeção incremental
• Aspiração
• Feedback do paciente
• Baixa pressão de injeção de abertura
• Monitoramento de resistência
• Níveis adequados de sedação

A monitorização da pressão na ponta da agulha poderá potencialmente tornar-se outro recurso valioso nesta abordagem multimodal.

A detecção precoce pode reduzir a gravidade das lesões.

Se os médicos conseguirem identificar a injeção intraneural após apenas 0.2 mL em vez de 1 a 2 mL, isso poderia, teoricamente:

• Reduzir a exposição à pressão intraneural
• Minimizar lesões fasciculares
• Menor risco de danos isquêmicos
• Reduzir complicações neurológicas

No entanto, isso permanece especulativo até que seja validado em estudos clínicos.

Limitações importantes

Os autores reconhecem, apropriadamente, diversas limitações.

Modelo Cadavérico

O tecido cadavérico não replica perfeitamente o tecido humano vivo.

Podem existir diferenças em:

• Complacência tecidual
• Elasticidade
• Perfusão
• Dissipação de pressão

Portanto, as pressões medidas podem diferir in vivo.

Tamanho de amostra pequeno

Foram realizadas apenas 12 injeções.

Embora os resultados relativos à pressão tenham sido bastante consistentes, o tamanho da amostra limita o poder estatístico e a generalização dos resultados.

Posicionamento intraneural deliberado

Os investigadores criaram intencionalmente injeções intraneurais em condições idealizadas.

A prática clínica envolve anatomia variável, movimento dinâmico da agulha e circunstâncias menos controladas.

Lesões clínicas não foram avaliadas.

O estudo não avaliou:

• Dano histológico
• Lesão nervosa funcional
• Resultados neurológicos

Assim, a relação exata entre os limiares de pressão e a lesão clínica permanece desconhecida.

Conclusão

Este estudo cadavérico sugere que o monitoramento contínuo da pressão em tempo real diretamente na ponta da agulha pode identificar a injeção intraneural de forma mais precoce e consistente do que a visualização do edema nervoso por ultrassom.

Os resultados desafiam as suposições convencionais sobre os limiares de pressão de injeção e sugerem que elevações de pressão intraneural clinicamente relevantes ocorrem em volumes e pressões muito menores do que se reconhecia anteriormente.

Embora a ultrassonografia continue sendo indispensável para a anestesia regional, este estudo destaca o valor potencial da monitorização da pressão na ponta da agulha como uma camada adicional de segurança — particularmente para detectar injeções intraneurais antes que alterações ultrassonográficas visíveis se desenvolvam.

Dica Prática

Ao realizar bloqueios de nervos periféricos, nunca confie apenas em um único mecanismo de segurança. A prática padrão da NYSORA continua a recomendar isso. tripla monitorização Durante bloqueios de nervos periféricos, para maximizar a segurança do paciente:

• Guiamento por ultrassom para visualização em tempo real da agulha e do anestésico local.
• Monitoramento da pressão de injeção para auxiliar na detecção de alta resistência ou potencial injeção intraneural.
• A estimulação nervosa fornece confirmação funcional adicional da proximidade da agulha às estruturas neurais.

A combinação das três modalidades pode oferecer a abordagem mais segura, particularmente em procedimentos de anestesia regional de alto risco.

Para mais informações, consulte o artigo completo em RAP.

Dossi R, Quadri C, Capdevila X, Saporito A. O monitoramento contínuo em tempo real da pressão de injeção na ponta da agulha é melhor do que o ultrassom na detecção precoce de injeção intraneural. Reg Anesth Pain Med. 2026 Apr 2;51(4):460-464.

Leia mais sobre monitoramento da pressão de injeção em nosso Módulo de Anestesiologia Regional no NYSORA 360 Sobre o NYSORA360 – um recurso de aprendizado essencial para residentes, com orientações práticas e atualizadas.