A dor pós-operatória após cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) pode ser enganosamente difícil de controlar. Mesmo com um protocolo de recuperação otimizado e analgesia multimodal, muitos pacientes relatam dor moderada durante as primeiras horas após a cirurgia — justamente quando a respiração profunda, a tosse e a mobilização precoce são mais necessárias para prevenir atelectasia e outras complicações. pneumonia. A anestesia regional ajuda a preencher essa lacuna, visando a inervação da parede torácica e evitando riscos neuroaxiais. Duas técnicas dominam o debate atual: a realizada pelo cirurgião... bloqueio do nervo intercostal (ICNB), um método consagrado que anestesia os ramos anteriores em dermátomos específicos; e o guiado por ultrassom bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB), uma injeção popular no plano fascial superficial com reputação de disseminação em múltiplos níveis e ampla margem de segurança.

As diretrizes para VATS (cirurgia toracoscópica videoassistida) mencionam cada vez mais o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) como componente de um regime equilibrado, mas seu mecanismo e sinal clínico ainda são debatidos: o anestésico local atinge consistentemente o espaço paravertebral e os ramos ventrais, ou a absorção sistêmica explica parte do efeito? Enquanto isso, o bloqueio do nervo intercostal (ICNB) às vezes é subestimado devido a preocupações com a rápida absorção sistêmica e a duração limitada, apesar da forte validade aparente para a cobertura da incisão/fontes de dor intercostal. Os médicos ficam se perguntando qual abordagem reduz melhor a necessidade de opioides e a dor no período inicial crucial após a VATS uniportal, sem comprometer a segurança.

Este estudo clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo comparou diretamente o bloqueio do nervo ciático (ICNB) realizado pelo cirurgião com o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) guiado por ultrassom para videotoracoscopia uniportal, testando se o ICNB reduz o uso precoce de morfina e melhora os resultados analgésicos.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal do estudo foi comparar o bloqueio do nervo ciático (ICNB) com o bloqueio do nervo eretor da espinha (ESPB) (cada um testado contra placebo) para analgesia após VATS uniportal; desfecho primário: uso cumulativo de morfina nas primeiras 12 horas após a extubação.

• projeto: Ensaio de superioridade multicêntrico, prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo.
• Ambiente: Dois centros belgas (Hospital Universitário de Leuven; Hospital Jessa, Hasselt) dentro de vias ERATS padronizadas.
• População: Cem adultos (ASA I–IV) submetidos a VATS uniportal eletiva (excisão em cunha ou lobectomia). Análise final n = 98 para o caso primário devido a dois erros no dispositivo PCA (mantidos por segurança).
• Grupos e mascaramento: Ao final da cirurgia, os pacientes receberam bloqueio intercostal ativo + bloqueio do esfíncter eretor da espinha (ESPB) placebo ou ESPB ativo + bloqueio intercostal placebo; o paciente, a equipe de bloqueio e a equipe da enfermaria desconheciam o tratamento recebido; a alocação foi mantida em sigilo.
• ICNB (cirúrgico, toracoscópico): 6–7 níveis T5–T11, 30 mL de ropivacaína a 0.5% no total (ou solução salina), tipicamente 3–4 mL/espaço.
• ESPB (guiado por ultrassom): Injeção única em T5-T6, 30 mL de ropivacaína a 0.5% (ou solução salina) com confirmação de disseminação craniocaudal.
• Cuidados perioperatórios: Regime multimodal padrão ERATS; todos receberam morfina por PCA (somente sob demanda) durante 24 horas.
• Resultado primário: Consumo cumulativo de morfina em 12 horas (após extubação). 
• Resultado secundário principal: Morfina por 24 horas. 
• Outros desfechos secundários: Dor na sala de recuperação pós-anestésica (a cada hora até 4 horas), solicitações de analgesia controlada pelo paciente (ACP), medicação de resgate, satisfação, complicações, alta hospitalar/tempo de internação e concentração plasmática total de ropivacaína aos 15, 30 e 60 minutos em um subgrupo randomizado. Análises por intenção de tratar com testes estratificados por centro.

Principais conclusões

1. Desfecho analgésico primário — opioides em 12 horas

A ICNB reduziu a necessidade de opioides nos estágios iniciais: média de morfina em 12 horas de 10.9 mg (ICNB) versus 17.6 mg (ESPB); diferença de 6.7 mg (IC 95% 2.3–11.2), P = 0.0015. As análises de sensibilidade concordaram (incluindo modelagem log-normal).

2. Opioides 24 horas — o benefício persiste, mas atenua-se.

Após 24 horas, a concentração de morfina permaneceu menor com o bloqueio intercostal: 18.7 mg vs 26.7 mg; diferença de 7.9 mg (IC 95% 0.5–15.4), P = 0.018.

3. Avaliação precoce da dor e necessidade de resgate — bloqueio do nervo intercostal superior na sala de recuperação pós-anestésica

Durante as primeiras 2 horas na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), os escores de dor na Escala Numérica de Dor (NRS) foram consistentemente menores com o bloqueio do nervo intercostal (ICNB) (significativo aos 30, 60, 90 e 120 minutos). A necessidade de analgesia de resgate foi menor com o ICNB (16% vs. 40%; P = 0.0033) e permaneceu menor no primeiro dia pós-operatório (52% vs. 76%; P = 0.0178). Após 12 e 24 horas, os escores medianos de dor convergiram entre os grupos.

4. Exposição sistêmica a anestésicos locais — maior com o bloqueio do nervo esfenoidal (ESPB).

As concentrações plasmáticas totais de ropivacaína foram significativamente maiores após o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) aos 15 e 60 minutos (e numericamente maiores aos 30 minutos), com três pacientes submetidos ao ESPB atingindo o limiar de 2.2 µg/mL associado à potencial neurotoxicidade descrita na literatura anterior (sem eventos de LAST). observado). O grupo ICNB apresentou níveis sistêmicos mais baixos ao longo do tempo.

5. Resultados centrados no paciente e na segurança — sem separação.

A satisfação do paciente, as complicações (incluindo náuseas e vômitos pós-operatórios) e a alta hospitalar/tempo de internação foram semelhantes. Não ocorreram eventos adversos graves relacionados ao bloqueio em nenhum dos grupos.

6. Implicação mecanicista — cobertura onde realmente importa

Os autores argumentam que o bloqueio do nervo intercostal (ICNB) anestesia de forma confiável os ramos anteriores nos níveis da porta/intercostais típicos da VATS uniportal, enquanto o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) pode atuar predominantemente nos ramos posteriores com disseminação anterior variável — o que ajuda a explicar o melhor controle da dor incisional precoce com o ICNB, apesar da popularidade do ESPB.

Conclusão

Dentro de um protocolo ERATS padronizado para VATS uniportal, o bloqueio do nervo intercostal (ICNB) realizado pelo cirurgião resultou em uso significativamente menor de morfina em 12 e 24 horas, melhores escores de dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e menor necessidade de anestesia de resgate do que o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) guiado por ultrassom — sem aumento de complicações ou tempo de internação. É importante ressaltar que a exposição sistêmica à ropivacaína foi maior com o ESPB, o que questiona a suposição de que o ESPB é sempre “mais leve” sistemicamente do que as técnicas perineurais. Para o contexto da VATS uniportal, este estudo apoia o ICNB como a opção de dose única mais eficiente quando o objetivo clínico é atenuar a dor precoce da parede torácica relacionada ao movimento e reduzir a necessidade imediata de opioides.

Pesquisas futuras

• Desfechos centrados no paciente: Incorpore os principais resultados (qualidade da recuperação, sono, pico de fluxo da tosse, índices compostos de complicações pulmonares) para testar se os ganhos analgésicos iniciais se traduzem em benefícios funcionais.
• Âmbito da técnica: Avaliar os resultados em VATS multiportal e toracotomia aberta; comparar estratégias de bloqueio do nervo ciático por cateter único com estratégias de cateter contínuo ou infiltração local multinível realizada pelo cirurgião.
• Farmacocinética: Medir as frações livres (não ligadas) do anestésico local para esclarecer o risco de toxicidade; determinar a dose ideal para equilibrar a eficácia com a exposição, tanto para o bloqueio do nervo ciático intracraniano (ICNB) quanto para o bloqueio do nervo eretor da espinha (ESPB).
• Imagem mecanística: Imagens de alta resolução ou correlação cadavérica para confirmar a cobertura dos ramos anteriores e explicar a variabilidade interindividual na disseminação do ESPB.

Implicações clínicas

Para VATS uniportal em um programa ERATS, o bloqueio do nervo intercostal (ICNB) é uma escolha pragmática de primeira linha para analgesia regional quando a experiência e o fluxo de trabalho permitem que o cirurgião injete sob visão toracoscópica direta em T5-T11. Espera-se menor necessidade de opioides no início do tratamento (aproximadamente 7 mg a menos em 12 horas), melhor controle da dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), menos intervenções de resgate e nenhuma penalidade aparente em termos de segurança — tudo isso reduzindo a exposição sistêmica a anestésicos locais em comparação com o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB). O ESPB continua sendo um bloqueio útil e versátil com acesso externo conveniente, mas sua cobertura dos ramos anteriores/nível da porta parece menos confiável nesse contexto, e a captação sistêmica pode ser maior do que muitos supõem. Estruture seu protocolo em torno do ICNB para casos uniportais, reservando o ESPB para cenários em que o ICNB cirúrgico não seja viável (por exemplo, restrições de fluxo de trabalho, equipe qualificada) ou como adjuvante quando se deseja analgesia mais ampla da parede torácica posterior.

pérolas clínicas

• O bloqueio do nervo ciático (ICNB) apresenta vantagens iniciais: menor consumo de morfina em 12 e 24 horas, melhores índices de dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e menos intervenções de resgate.
• Segurança comparável: Sem aumento nas complicações ou no tempo de internação; satisfação semelhante entre os grupos.
• Exposição sistêmica a anestésicos locais: o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) resultou em níveis plasmáticos mais elevados de ropivacaína na primeira hora.
• O mecanismo é importante: o bloqueio do nervo ciático intercostal (ICNB) tem como alvo os ramos anteriores nos níveis das portas de acesso — alta eficácia para o tratamento da dor em cirurgia torácica videoassistida uniportal (VATS).

Dica prática: Para VATS uniportal, adote o bloqueio intercostal multinível realizado pelo cirurgião (T5–T11, ~ 3–4 mL por espaço, ropivacaína a 0.5%) como procedimento padrão; utilize o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) quando o bloqueio intercostal não for viável.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Anestesiologia. 

Coppens S. et al. Bloqueio do plano do músculo eretor da espinha versus bloqueios do nervo intercostal na cirurgia torácica videoassistida uniportal: um ensaio multicêntrico, duplo-cego, prospectivo, randomizado e controlado por placebo. Anesthesiology. 2025;143:1015-1025.

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