Manejo perioperatório de pacientes com pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é um distúrbio hipertensivo progressivo da gravidez que pode ter complicações fatais tanto para a mãe quanto para o recém-nascido. É caracterizada por hipertensão de início recente após 20 semanas de gestação, juntamente com evidências de disfunção orgânica. Afetando aproximadamente 5% das gestações em todo o mundo, a pré-eclâmpsia é responsável por quase 4.9% das mortes maternas nos Estados Unidos. As complicações maternas podem variar de derrame e insuficiência cardíaca a ruptura hepática e insuficiência renal, enquanto os recém-nascidos podem apresentar restrições de crescimento, prematuridade e riscos metabólicos ao longo da vida. Dado seu impacto significativo nos resultados maternos e fetais, o manejo perioperatório de pacientes com pré-eclâmpsia, particularmente durante o parto cesáreo, é de importância crítica. A revisão de Dennis et al. 2024 em Anestesiologia concentra-se no papel dos anestesiologistas na otimização do atendimento, mitigação de riscos e melhoria dos resultados perioperatórios para essa população de alto risco.

Considerações perioperatórias para pré-eclâmpsia

Os anestesiologistas são essenciais para o tratamento da pré-eclâmpsia em partos cesáreos, o procedimento cirúrgico de grande porte mais comum no mundo todo. Seu papel se estende além do cuidado intraoperatório para incluir:

• Avaliação e otimização de risco pré-operatório
• Manejo intraoperatório da hipertensão e hemodinâmica
• Recuperação pós-operatória, reabilitação e acompanhamento a longo prazo
• Tomada de decisão colaborativa em uma equipe de cuidados multidisciplinar

Avaliação e tratamento pré-operatório

Uma avaliação pré-operatória completa é essencial para avaliar a gravidade da doença e determinar a abordagem anestésica mais segura. As principais considerações incluem:

• Gravidade da hipertensão: A pré-eclâmpsia pode se apresentar com PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg. Hipertensão grave é definida como PA ≥ 160/110 mmHg e requer tratamento imediato.
• Disfunção orgânica: Complicações como edema cerebral, insuficiência cardíaca, comprometimento renal, disfunção hepática e coagulopatia devem ser avaliadas.
• Desafios diagnósticos: Outras condições, como hipertensão crônica, hipertensão gestacional, microangiopatias trombóticas e esteatose hepática aguda da gravidez, podem mimetizar a pré-eclâmpsia e devem ser descartadas.

Controle da pressão arterial

• Hipertensão não grave (140–159/90–109 mmHg): tratada com anti-hipertensivos orais como labetalol, nifedipina ou metildopa.
• Hipertensão grave (≥160/110 mmHg): Requer tratamento urgente dentro de 60 minutos usando terapia anti-hipertensiva intravenosa (IV), como labetalol IV, hidralazina IV ou bloqueadores dos canais de cálcio.
• Emergências hipertensivas: a PA deve ser cuidadosamente reduzida para evitar eventos cerebrovasculares maternos e hipóxia fetal.

Prevenção e tratamento da eclâmpsia

Convulsões em pacientes com pré-eclâmpsia caracterizam eclâmpsia e requerem administração urgente de sulfato de magnésio para controle e prevenção de convulsões.

• Profilaxia: sulfato de magnésio IV (dose de ataque de 4–6 g, depois infusão de 1–2 g/hora) é recomendado para pacientes de alto risco.
• Tratamento de convulsões: Bolus adicional de 2 g IV de sulfato de magnésio para convulsões recorrentes.
• Toxicidade do magnésio: Níveis séricos elevados (>9 mg/dL) podem causar depressão respiratória e parada cardíaca, exigindo gluconato de cálcio como antídoto.

Gestão intraoperatória

A escolha da anestesia para parto cesáreo em pacientes com pré-eclâmpsia deve equilibrar a segurança materna e fetal.

Anestesia neuroaxial vs. geral

• Anestesia neuroaxial (raquidiana ou peridural): preferida devido ao perfil hemodinâmico estável, morbidade materna reduzida e melhores resultados neonatais.
• Anestesia geral (AG): Reservada para emergências, eclâmpsia, coagulopatia grave ou dificuldades nas vias aéreas.

Considerações sobre anestesia neuroaxial

• Hipotensão espinhal: menos comum em pacientes com pré-eclâmpsia, mas ainda requer monitoramento vigilante da PA.
• Gestão de vasopressores: Fenilefrina é preferida para hipotensão espinhal. Norepinefrina é contraindicada devido aos riscos de hipertensão crítica.
• Conversão peridural: se uma peridural de parto estiver em uso, ela pode ser “completada” para anestesia cirúrgica usando lidocaína a 2% ou 3-cloroprocaína a 2%.
• Tratamento da trombocitopenia: a anestesia neuroaxial é geralmente segura se as plaquetas forem ≥70,000/µL e a coagulação for normal.

Considerações sobre anestesia geral

• Manejo das vias aéreas: Maior risco de intubação difícil devido ao edema das vias aéreas.
• Resposta hipertensiva à intubação: requer anti-hipertensivos intravenosos e opioides pré-indução para atenuar os picos de PA.
• Extubação pós-operatória: deve ser feita com cautela, pois a hipertensão induzida pela extubação pode desencadear hemorragia intracraniana.

Cuidados pós-operatórios e considerações de longo prazo

Gestão hemodinâmica e analgesia pós-operatória

• Monitoramento: O monitoramento hemodinâmico rigoroso em um ambiente de terapia intensiva geralmente é necessário.
• Analgesia: Recomenda-se analgesia multimodal, incluindo:
  • Opioides neuroaxiais (por exemplo, morfina intratecal)
  • Acetaminofeno
  • AINEs (com cautela em caso de disfunção renal)
  • Técnicas de anestesia regional (por exemplo, bloqueio do plano transverso do abdome).

Complicações cardíacas

• Insuficiência cardíaca: Aumento do risco de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) e edema pulmonar.
• Ecocardiografia: deve ser realizada no pré-operatório se houver suspeita de insuficiência cardíaca.
• Risco cardiometabólico pós-operatório: Pacientes com pré-eclâmpsia apresentam risco de longo prazo de hipertensão, doença cardíaca isquêmica e acidente vascular cerebral.

Coagulação e tromboprofilaxia

• Risco de tromboembolia venosa (TEV): Devido à hipercoagulabilidade e repouso prolongado no leito, necessitando de profilaxia com heparina de baixo peso molecular.
• Remoção do cateter peridural: deve ser cronometrada cuidadosamente com base na contagem de plaquetas e no uso de anticoagulante.

Conclusão

A pré-eclâmpsia apresenta desafios perioperatórios significativos, exigindo colaboração multidisciplinar, planejamento de anestesia individualizado e monitoramento pós-operatório próximo para reduzir a morbidade e mortalidade materna e neonatal. Os anestesiologistas são essenciais na otimização dos resultados dos pacientes por meio da estratificação precoce de risco, gerenciamento hemodinâmico preciso e estratégias de analgesia personalizadas. Ao implementar protocolos de gerenciamento perioperatório baseados em evidências, os clínicos podem reduzir complicações, melhorar os resultados cirúrgicos e melhorar a saúde de longo prazo das mães e dos recém-nascidos.

Para mais informações, consulte o artigo completo em Anestesiologia.

Dennis AT, Xin A, Farber MK. Gestão Perioperatória de Pacientes com Pré-eclâmpsia: Uma Revisão Abrangente. Anestesiologia. 2025 Fev 1;142(2):378-402.

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