O uso perioperatório de inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA), incluindo enzima conversora de angiotensina O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) continua sendo um tema controverso em cirurgias não cardíacas. Embora esses medicamentos sejam fundamentais no controle da hipertensão, insuficiência cardíaca e outras doenças cardiovasculares, sua continuidade no período perioperatório é debatida devido a possíveis complicações como hipotensão ou hipertensão.

Um novo estudo de métodos mistos publicado no Jornal Britânico de Anestesia (Giannas et al., 2025) lança luz crítica sobre esta questão, combinando uma revisão sistemática, meta-análise, uma avaliação prospectiva de serviço nacional e um inquérito clínico para examinar o impacto e as práticas atuais da gestão perioperatória de inibidores do SRAA.

Por isso é importante

Mais de 70% dos pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte recebem prescrição de inibidores do SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona). As diretrizes clínicas variam e as práticas são inconsistentes. Compreender se deve-se continuar ou suspender o uso desses medicamentos antes da cirurgia tem implicações significativas para:

• Resultados cardiovasculares
  
• Controle da pressão arterial
  
• Complicações pós-operatórias
  
• Tomada de decisão clínica

Principais descobertas em resumo

• Não houve diferença significativa na mortalidade ou em eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE). entre pacientes que interromperam versus continuaram o uso de inibidores do SRAA.
  
• A interrupção dos inibidores de RAS reduziu hipotensão mas aumentou o risco de agudo hipertensão.
  
• Os médicos do Reino Unido costumam suspender os inibidores do SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona) no pré-operatório., frequentemente devido a preocupações com hipotensão intraoperatória.
  
• A maioria dos pacientes retoma o uso de inibidores do SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona) em até 48 horas após a cirurgia., indicando que os médicos visam uma suspensão temporária.

Resultados detalhados do estudo

1. Revisão sistemática e meta-análise

O estudo analisou cinco ensaios clínicos randomizados (ECR) com 2848 pacientes.

Resultado primário

• MACE ou mortalidade por todas as causas: Nenhuma diferença significativa

Resultados secundários

• HipotensãoReduzida quando os inibidores de RAS foram interrompidos.
  
• HipertensãoAumentou quando os inibidores do RAS foram interrompidos.

É importante ressaltar que os episódios hipotensivos foram apenas marginalmente mais longos quando os inibidores do SRAA foram mantidos (por exemplo, 7 versus 2 minutos), o que questiona sua relevância clínica.

2. Avaliação do serviço nacional

Uma avaliação prospectiva realizada em sete hospitais do Reino Unido incluiu 316 pacientes.

Resultados:

• Os inibidores do RAS foram suspensos em 78.5% dos casos. de pacientes.
  
• Reiniciado em até 48 horas após a cirurgia em 91.2% dos casos., na maioria das vezes dentro de 24 horas.
  
• As práticas foram consistentes entre as especialidades e comorbidades.

3. Pesquisa com clínicos

247 profissionais clínicos (na sua maioria anestesistas) responderam.

• Mais de 80% recomendaram a suspensão dos inibidores do SRAA antes da cirurgia.
  
• Evitar a hipotensão Foi citada como a principal razão.
  
• Preço: 24% relataram não haver diretrizes locais. para gestão de RAS.
  

Interpretando as evidências

Vantagens de interromper o uso de inibidores do SRAA:

• Reduz o risco de hipotensão intraoperatória.
  
• Está em consonância com as práticas atuais e proporciona conforto ao profissional clínico.
  

Desvantagens de parar:

• Aumenta a hipertensão perioperatória
  
• Pode piorar os resultados em grupos de alto risco (por exemplo, insuficiência cardíaca).
  
• Picos de pressão arterial de rebote podem causar lesão miocárdica

Dados recentes sugerem que pacientes com níveis baixos de NT-proBNP (um marcador de menor risco cardiovascular) pode sofrer mais lesões miocárdicas se os inibidores do SRAA forem suspensos.

Populações em risco: insuficiência cardíaca e além

Os pacientes com não diagnosticado ou subdiagnosticado insuficiência cardíaca podem ser particularmente vulneráveis. Apesar das diretrizes sugerirem a continuidade do tratamento em casos de insuficiência cardíaca estável, 64.5% desses pacientes na avaliação do serviço ainda receberam a recomendação de interromper o tratamento. Inibidores do RAS.

Nenhum estudo clínico se concentrou exclusivamente em pacientes com insuficiência cardíaca., uma lacuna de evidências gritante.

Boas práticas: o que os médicos devem fazer?

Recomendações baseadas nos dados atuais:

• Avaliar o risco cardiovascular no pré-operatório (por exemplo, usando NT-proBNP)
  
• Considere a continuidade do uso de inibidores do SRAA em pacientes com insuficiência cardíaca.
  
• Pausa apenas temporária—reiniciar dentro de 24 a 48 horas após a operação, se possível
  
• Utilize a tomada de decisão individualizada. em vez de políticas generalizadas

Conclusão

O estudo de Giannas et al. oferece clareza crucial a um dilema clínico de longa data. Embora os dados não sustentem uma política clara de “sempre parar” ou “sempre continuar”, eles destacam a necessidade de Estratificação de risco, julgamento clínico e planejamento específico para cada paciente.

Referência: Giannas E et al. Manejo perioperatório de inibidores do sistema renina-angiotensina em pacientes submetidos a cirurgia eletiva não cardíaca de grande porte: uma investigação de modelo misto utilizando revisão sistemática, meta-análise, avaliação de serviço multicêntrico e pesquisa nacional. Ir. J Anaesth. 2025; 135: 861-869. 

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