Anticoagulantes orais diretos Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) transformaram a terapia anticoagulante, oferecendo alternativas mais seguras e convenientes aos agentes tradicionais, como a varfarina. No entanto, o manejo dos DOACs em procedimentos com alto risco de sangramento, como... anestesia neuroaxial e bloqueios nervosos periféricos profundos Continua sendo um desafio clínico complexo.

Este artigo explora as evidências e diretrizes mais recentes de 2025 da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Tratamento da Dor (ASRA) e a evolução do tema. Uso de anticoagulantes no período perioperatório para avaliação cirúrgica (PAUSA) protocolo.

Por que o manejo dos DOACs é crucial na anestesia regional?

Os DOACs são amplamente prescritos para condições como fibrilação atrial e tromboembolismo venoso. Aproximadamente 10 a 15% dos pacientes tratados com DOACs serão submetidos a procedimentos que exigem a interrupção temporária da anticoagulação.

A anestesia neuroaxial e os bloqueios nervosos periféricos profundos são cada vez mais utilizados, com benefícios como:

• Resultados pulmonares aprimorados
  
• Melhora da função intestinal
  
• Efeitos poupadores de opioides
  

No entanto, esses benefícios devem ser ponderados em relação ao risco de complicações hemorrágicas, incluindo o raro, porém grave, hematoma epidural espinhal.

Compreendendo os riscos

O que é um hematoma epidural espinhal?

Um hematoma epidural espinhal é uma complicação rara da anestesia neuroaxial que pode levar a danos neurológicos permanentes. Os fatores de risco incluem:

• Idade avançada
  
• Disfunção renal
  
• Coagulopatias
  
• Uso de anticoagulantes como os DOACs
  

Risco estimado:

• Lombar: 7.5 por 10,000 procedimentos
  
• Torácica: até 3.6 por 10,000 procedimentos

Comparação entre as diretrizes da ASRA e o protocolo PAUSE

Diretrizes da ASRA (atualização de 2025)

• Interrupção do DOAC: No mínimo 72 horas antes de procedimentos de bloqueio neuroaxial ou de nervo profundo.
  
• Dabigatrana com CrCl < 50 mL/min: Interrupção de 120 horas
  
• Retomada: No mínimo 24 horas após a remoção da agulha.
  
• Teste: Recomenda-se a dosagem de DOAC (níveis <30 ng/mL) se a interrupção for mais curta ou em populações especiais (idosos, obesos, disfunção renal).
  
• Transição com heparina: Não é mais recomendado

Protocolo PAUSE

• abordagem padronizada com base no risco de sangramento e na farmacocinética dos DOACs
  
• Interrupção do DOAC: 2 dias (60–68 horas), 4 dias para dabigatrana com CrCl <50 mL/min
  
• Retomada: 2 a 3 dias após o procedimento
  
• Teste: Não é necessária
  
• Taxas de sangramento grave: Aproximadamente 3% para procedimentos de alto risco.
  

Principais diferenças em resumo

Passo a passo: gerenciamento de DOACs para procedimentos neuroaxiais

1. Avaliar o risco de sangramento e tromboembolismo.
2. Avalie a função renal, especialmente em pacientes que utilizam dabigatrana.
3. Escolha o protocolo de interrupção: ASRA (conservador) ou PAUSE (padronizado).
4. Interrompa o uso de DOACs de acordo com o protocolo (ver tabela abaixo).
5. Considere a realização de testes de nível de DOAC para pacientes de alto risco (ASRA).
6. Realize o procedimento assim que o efeito anticoagulante for mínimo.
7. Adie a retomada das atividades por 2 a 3 dias para reduzir o risco de sangramento.

Quando considerar ASRA em vez de PAUSE

• Pacientes com risco extremamente elevado de hematoma epidural espinhal
  
• Indivíduos com comorbidades como doença renal grave, anormalidades na coluna vertebral
  
• Procedimentos eletivos em que é necessária cautela extra

O projeto piloto PAUSE-2: o que aprendemos?

O Estudo piloto PAUSE-2 Pacientes randomizados tratados com DOAC submetidos a procedimentos de alto risco de sangramento, incluindo anestesia neuroaxial. Principais conclusões:

• Níveis de DOAC < 30 ng/mL foram alcançados em aproximadamente 95% dos participantes dos grupos ASRA e PAUSE.
  
• A PAUSE reduziu a interrupção do DOAC em cerca de 25% sem comprometer os indicadores de segurança.
  
• Não foi observado aumento significativo no risco de sangramento.
  
• O ensaio clínico não tinha poder estatístico suficiente para detectar eventos raros como hematoma espinhal.

Olhando para o futuro: Ensaio clínico PAUSE-2

O ensaio clínico PAUSE-2 em larga escala comparará diretamente as estratégias ASRA e PAUSE para procedimentos neuroaxiais. Seu objetivo é determinar:

• Se interrupções mais curtas de DOAC são seguras
  
• Se mais pacientes puderem se beneficiar da anestesia neuroaxial, isso será benéfico.
  
• Será que os testes de rotina com DOAC podem ser eliminados sem aumentar o risco?
  
• Este estudo inovador poderá influenciar as diretrizes futuras e ampliar o acesso à anestesia regional mais segura para pacientes anticoagulados.

Conclusão

O manejo de anticoagulantes orais diretos (DOACs) no contexto da anestesia neuroaxial e bloqueios nervosos profundos exige um equilíbrio cuidadoso entre os riscos de sangramento e trombose. Enquanto o protocolo ASRA oferece uma abordagem cautelosa e consagrada pelo tempo, o protocolo PAUSE introduz uma estratégia mais pragmática baseada na farmacocinética.

Até que estudos clínicos de maior porte, como o PAUSE-2, forneçam respostas definitivas, os médicos devem individualizar as decisões com base em:

• Comorbidades do paciente
  
• Função renal
  
• Risco do procedimento
  
• Capacidades institucionais
  

O futuro do tratamento com anticoagulantes orais diretos (DOACs) reside em protocolos mais seguros e baseados em evidências, que preservem tanto a proteção anticoagulante quanto a segurança do procedimento.

Referência: Suleiman A et al. Manejo de anticoagulantes orais diretos para anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos profundos. Ir. J Anaesth. 2025;135:1603-1608

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