Como o fardo de doença renal crônica (DRC) À medida que a doença renal em estágio terminal (DRET) continua a aumentar globalmente, também cresce o número de pacientes que necessitam de tratamento. hemodiálise de manutenção. Esses pacientes estão vivendo mais tempo devido ao melhor acesso às terapias de substituição renal; no entanto, essa longevidade vem acompanhada de maior exposição ao sistema de saúde, incluindo... Sala de cirurgia. As intervenções cirúrgicas em pacientes submetidos à hemodiálise são cada vez mais comuns e estão associadas a riscos perioperatórios significativos.

Esta notícia explora abordagens multidisciplinares baseadas em evidências para o manejo de pacientes em hemodiálise de manutenção durante o período perioperatório. Destacamos estratégias clínicas, mitigação de riscos e perspectivas futuras com o objetivo de melhorar a segurança e os resultados para essa população de alto risco, porém cada vez mais prevalente.

O panorama epidemiológico: por que o risco cirúrgico está aumentando em pacientes em diálise

A doença renal em estágio terminal (DRET) afeta mais de 800,000 pessoas somente nos Estados Unidos, com uma crescente prevalência global devido ao aumento das taxas de diabetes, hipertensão e obesidade. De acordo com dados recentes:

• Mortalidade por CKD Prevê-se que se torne a quinta principal causa de anos de vida perdidos até 2040.
• A prevalência padronizada por idade de CKD Globalmente, a taxa é de 10.4% em homens e 11.8% em mulheres.
• Pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) têm 13 vezes mais probabilidade de serem submetidos a cirurgia do que aqueles com função renal normal.

Apostas mais altas, riscos mais elevados

O cenário perioperatório para pacientes submetidos à hemodiálise é particularmente desafiador:

• As complicações cardiovasculares são a causa mais comum de mortalidade perioperatória.
• Infecção, golpe, e as taxas de sangramento estão significativamente elevadas.
• A readmissão hospitalar pós-operatória e o tempo de internação são maiores em pacientes com DRC em estágio terminal em comparação com aqueles sem DRC em estágio terminal.

Avaliação pré-operatória

A coordenação multidisciplinar é fundamental.

O sucesso do cuidado perioperatório começa com a colaboração entre:

• Nefrologistas
• Anestesiologistas
• Cirurgiões
• Internistas
• Farmacêuticos
• Especialistas em cardiologia ou hipertensão pulmonar, quando indicado.

Estratificação do risco cardiovascular

As doenças cardiovasculares afetam até 77% dos pacientes submetidos à hemodiálise. As patologias comuns incluem:

• A doença arterial coronariana
• Insuficiência cardíaca
• Doença arterial periférica
• Doença cardio vascular

Apesar da alta prevalência, os sintomas em pacientes em diálise são frequentemente atípicos ou mascarados. Portanto:

• Recomenda-se a realização de eletrocardiograma (ECG) basal e ecocardiograma transtorácico (ETT), mesmo em pacientes assintomáticos.
• Pacientes em diálise há mais de 2 anos devem ser submetidos a vigilância ecocardiográfica de rotina para estenose aortica.
• Considere a realização de ressonância magnética cardíaca ou tomografia computadorizada para ecocardiogramas transtorácicos inconclusivos, especialmente na presença de uma fístula arteriovenosa que possa distorcer as avaliações de fluxo.

Endereçando estenose aortica e Hipertensão pulmonar

• Estenose aortica A doença progride rapidamente em pacientes em diálise e pode exigir correção cirúrgica antes de procedimentos não cardíacos.
• Hipertensão pulmonarCom uma prevalência estimada entre 16% e 47%, a condição exige a intervenção precoce de especialistas para otimização e estratificação do risco cirúrgico.

Manejo hematológico

A anemia na doença renal em estágio terminal é multifatorial.

• Diminuição da produção de eritropoietina
• Falta de ferro
• Resistência à ESA devido à inflamação

Estratégias pré-operatórias

• Otimize os estoques de ferro com infusões intravenosas de ferro.
• Considere aumentar as doses de ESA semanas antes da cirurgia.
• O objetivo é manter os níveis de hemoglobina entre 10 e 11 g/dL — valores mais baixos do que os da população em geral, porém mais seguros para este grupo.

Riscos de sangramento

Pacientes em diálise apresentam disfunção plaquetária, frequentemente denominada trombocitopatia urêmica. Estratégias para reduzir o sangramento incluem:

• Suspender o uso de antiplaquetários/anticoagulantes, a menos que seja imprescindível para a mitigação do risco cardiovascular.
• Utilizar desmopressina ou ácido tranexâmico no período perioperatório (com cautela em cirurgia cardíaca devido ao risco de convulsões).
• Evitar transfusões desnecessárias, especialmente em candidatos a transplante, para prevenir a aloimunização.

Considerações específicas sobre diálise

Dose de hemodiálise

• Reduções pré-operatórias na dose de diálise (menor Kt/V) têm sido associadas a maior mortalidade pós-operatória.
• Embora a causalidade não seja clara, é aconselhável manter ou otimizar a dose antes da cirurgia.

Gerenciamento de fluidos

A sobrecarga de volume piora os resultados:

• Avaliar ganho de peso interdialítico, dispneia, distensão da veia jugular e edema pulmonar.
• A opinião de um nefrologista é crucial para determinar o peso seco e otimizar a ultrafiltração antes da cirurgia.

Momento ideal para a diálise

• A hemodiálise realizada no dia anterior à cirurgia está associada a melhores resultados.
• A diálise no mesmo dia pode aumentar o risco de complicações intraoperatórias. hipotensão, especialmente se realizada dentro de 7 horas após a anestesia.

Anticoagulação durante a diálise

• A heparina (de baixo peso molecular ou não fracionada) é o padrão.
• Discuta a estratégia de anticoagulação com a equipe de nefrologia caso a cirurgia ocorra logo após a diálise.
• Lavagens com solução salina ou sem heparina podem ser apropriadas quando o risco de sangramento for alto.

Acesso vascular

Inspeção de acesso pré-operatório

• Verifique a permeabilidade da fístula arteriovenosa usando a técnica de observar, ouvir e sentir.
• Evite pressão, torção ou trauma durante a cirurgia.
• Exames pós-operatórios frequentes garantem a detecção precoce de trombose ou perda de acesso.

Diretrizes para inserção de cateter venoso central

• Evite o acesso pela veia subclávia, pois está associado à estenose da veia central.
• Utilize técnica asséptica ao manipular cateteres tunelizados.
• Nunca acesse cateteres de diálise a menos que seja necessário.

Estratégias intraoperatórias

técnica anestésica

• A anestesia regional melhora a permeabilidade da fístula arteriovenosa e pode reduzir a variabilidade hemodinâmica.
• Não há vantagem definitiva de sobrevida entre anestesia geral e regional; a decisão deve ser tomada individualmente para cada paciente.
• Utilize as diretrizes para pacientes anticoagulados da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA).

Gestão de eletrólitos

Hyperkalemia

• Extremamente comum no período perioperatório.
• Fique atento a: uso de succinilcolina, necrose tecidual, acidemia.
• Os tratamentos incluem cálcio, insulina, beta-agonistas, bicarbonato e diálise.

Hiponatremia

• Comum devido à ingestão de água livre e à retenção de líquidos.
• Evite correções rápidas, que podem causar desmielinização osmótica.

Considerações farmacológicas

bloqueio neuromuscular

• O cisatracúrio é preferido devido à sua eliminação independente dos órgãos.
• A combinação de rocurônio e sugamadex é cada vez mais utilizada, mas:
  • O risco de segurança do sugamadex em pacientes com doença renal em estágio terminal é incerto.
  • A recurarização é uma preocupação.
  • Dialisável, se necessário.

Antimicrobianos

• A vancomicina, a cefepima e a piperacilina-tazobactam requerem ajustes de dose de acordo com a função renal.
• Monitore os níveis mínimos ao usar agentes nefrotóxicos.

Cuidados pós-operatórios: monitoramento, recuperação e retomada da diálise

O manejo da dor

• Evite opioides com eliminação renal, como tramadol e oxicodona.
• Dê preferência ao fentanil e à hidromorfona (com ajuste de dose).
• Minimize o uso de gabapentinoides devido ao risco de encefalopatia.
• O baclofeno é contraindicado.

Diálise após cirurgia

• Ajuste a frequência e a modalidade para:
  • Balanço de fluídos
  • Estado eletrolítico
  • Estabilidade hemodinâmica
• A consulta precoce com um nefrologista é fundamental para o planejamento da diálise e para a transferência do paciente para a UTI ou para uma unidade de cuidados intermediários.

Quantificando o risco cirúrgico

Apesar dos riscos relativos mais elevados, os riscos absolutos permanecem administráveis:

• Cirurgias intra-abdominais: mortalidade em 30 dias de aproximadamente 11.7%.
• Cirurgias vasculares: ~12.6%
• Ortopédico/músculo-esquelético: ~12.2%

A principal conclusão: pacientes em diálise podem e devem se submeter a cirurgias necessárias, desde que os riscos sejam abordados proativamente por meio de cuidados perioperatórios otimizados.

Direções futuras

1. Padronizar os protocolos de diálise perioperatória.
2. Desenvolver diretrizes personalizadas para reversão neuromuscular, dosagem de antimicrobianos e metas de transfusão.
3. Ampliar a pesquisa sobre diálise intraoperatória e segurança farmacológica em DRC em estágio terminal.
4. Promover a adoção generalizada de equipes perioperatórias multidisciplinares.

Conclusão

Pacientes em hemodiálise de manutenção representam uma das populações cirúrgicas mais complexas da medicina moderna. No entanto, com planejamento cuidadoso, trabalho em equipe colaborativo e ajustes baseados em evidências ao longo do período perioperatório, esses pacientes podem alcançar excelentes resultados cirúrgicos. O desafio não é mais se esses pacientes podem ser submetidos à cirurgia com segurança, mas sim como nós, enquanto equipes de saúde, evoluiremos para atender às suas necessidades de forma segura e eficaz.

Para mais informações, consulte o artigo completo em Anestesiologia. 

Fielding-Singh V, Roshanov PS, Morris AM, Chertow GM. Manejo perioperatório do paciente submetido à hemodiálise de manutenção. Anesthesiology. 2025 Oct 1;143(4):1030-1048.

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