A ablação por radiofrequência (RFA) dos nervos geniculares surgiu nos últimos 15 anos como um tratamento intervencionista valioso para dor crônica no joelho, particularmente em pacientes com osteoartrite (OA). Este procedimento minimamente invasivo tem como alvo os ramos nervosos sensoriais articulares ao redor da articulação do joelho, proporcionando alívio significativo e, em muitos casos, prolongado da dor.

Apesar do sucesso inicial relatado nos primeiros ensaios clínicos randomizados (ECR), os estudos em curso produziram dados conflitantes, gerando debate na comunidade da medicina da dor. Um discurso recente publicado em Anestesia Regional e Medicina da Dor por Ferreira-Silva et al. disseca sistematicamente essas controvérsias e propõe estratégias para intervenções personalizadas e guiadas anatomicamente.

Contexto: entendendo a RFA na osteoartrite do joelho

Dor crônica no joelho, especialmente por osteoartrite, é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. Embora fisioterapia, AINEs e injeções intra-articulares de corticosteroides sejam tratamentos padrão, sua eficácia a longo prazo costuma ser limitada. Injeções repetidas podem até acelerar a degeneração articular e reduzir a densidade mineral óssea.

A RFA oferece uma abordagem mais direcionada, interrompendo termicamente os pequenos nervos geniculares que transmitem os sinais de dor da cápsula do joelho. Dependendo da técnica e da seleção do paciente, isso pode proporcionar alívio significativo da dor por 6 a 12 meses ou mais.

Principais controvérsias e práticas em evolução na RFA do nervo genicular

1. Bloqueios prognósticos antes da RFA: essenciais ou excessivos?

Os bloqueios prognósticos envolvem a injeção de um anestésico local perto dos nervos geniculares para prever o sucesso da RFA subsequente.

Argumentos a favor:

• Ajude a identificar os pacientes que mais se beneficiarão da RFA.
• Melhorar a eficácia clínica e a relação custo-efetividade.
• Reduza procedimentos e complicações desnecessárias.

Argumentos contra:

• A dor da OA geralmente é bem localizada, reduzindo a utilidade diagnóstica.
• Altas taxas de falsos positivos devido à dispersão do anestésico.
• Alguns estudos não mostram diferença nos resultados com ou sem bloqueios.

Quando usar:

• Dor pós-artroplastia.
• Apresentações atípicas (características neuropáticas, sinovite significativa).
• Pacientes com comorbidades psicológicas.

Leve em conta: Os bloqueios prognósticos devem ser personalizados, e mais estudos de alta qualidade são necessários para refinar sua função.

2. Onde colocar a cânula: alvos clássicos vs revisados

O original Choi et ai. O protocolo definiu alvos na junção diáfise-epífise do fêmur e da tíbia. No entanto, novos estudos anatômicos sugerem que um posicionamento mais distal e posterior pode capturar um conjunto mais amplo de ramos nervosos, particularmente os ramos profundos e superficiais dos nervos geniculares superomedial e superolateral. 

Por que isso importa:

• Os alvos clássicos podem perder ramificações importantes.
• Os locais revisados se alinham melhor com o mapeamento anatômico atual.

Técnica recomendada:

• RFA bipolar com duas lesões por nervo (fêmur médio e posterior) para maximizar a cobertura.
• Abordar tanto os marcos clássicos quanto os revisados melhora os resultados.

3. Visando mais de três nervos: em direção a protocolos personalizados

Historicamente, a RFA se concentrou em três nervos:

• Nervo genicular medial superior (NMSS)
• Nervo genicular lateral superior (NGLS)
• Nervo genicular medial inferior (NIMG)

Novas evidências sugerem que isso é insuficiente, visto que a cápsula anterior do joelho recebe inervação de até 10 ramos articulares.

Alvos adicionais podem incluir:

• Ramos mediais/laterais do nervo para o vasto intermediário (NVI)
• Nervo para o vasto lateral (NVL)
• Nervo para vasto medial (NVM)
• Ramo infrapatelar do nervo safeno (IPBSN)
• Nervo fibular recorrente (RFN)

Expansões recomendadas:

• Para OA medial + patelofemoral: protocolo de 5 nervos (adicionar ramos NVI)
• Para OA do compartimento lateral: considere RFN
• Para dor patelar anterior: NVL e NVM como alvo

Cuidado: Evite a denervação completa para prevenir a artropatia de Charcot. Utilize expansão direcionada com base em exames de imagem e mapeamento da dor.

4. Ultrassom vs fluoroscopia: qual técnica de orientação é superior?

Fluoroscopia:

• Mais amplamente utilizado (85% dos praticantes).
• Preciso para pontos de referência ósseos.
• Melhor em pacientes obesos ou pós-ATJ.

Ultrassom (EUA):

• Superior para marcos de tecidos moles (NVM, NVL).
• Visualiza vasos, importante em joelhos ricos em vasos.
• Baseado em escritório e mais econômico.

Melhor abordagem:

• O US é preferido para alvos nervosos de tecidos moles (NVL, IPBSN).
• A fluoroscopia é melhor para lesões periosteais profundas.
• Uma técnica combinada pode oferecer precisão superior, mas precisa de validação de pesquisa.

5. Radiofrequência pulsada (pRF): um papel no tratamento do nervo genicular?

pRF vs RFA:

• O pRF modula a função nervosa sem destruí-la.
• Risco reduzido de neurite e neuroma.
• Menos eficaz para fontes profundas de dor intra-articular.

Onde o pRF pode ajudar:

• Tratamento de dor neuropática (por exemplo, neuralgia safena ou infrapatelar).
• Pacientes de alto risco onde a ablação pode causar complicações.

Consenso atual: Use RFA para dor primária na OA. Considere pRF apenas para condições nervosas superficiais ou como ferramenta de segunda linha.

6. Dor pós-ATJ: a RFA pode ajudar?

Até 20% dos pacientes submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) apresentam dor persistente. As causas são complexas e nem sempre são abordadas pela RFA.

desafios:

• A dor pode ser causada por inflamação, neuropatia ou sensibilização central.
• Os nervos subcondrais podem persistir mesmo após o recapeamento da articulação.

Evidência:

• Resultados mistos em ECRs.
• Melhores resultados quando os pacientes respondem positivamente aos bloqueios prognósticos.

Conselho:

• Descarte cuidadosamente causas mecânicas (desalinhamento, infecção).
• Use RFA somente em pacientes selecionados com dor intra-articular confirmada por bloqueio nervoso.

Guia passo a passo: protocolo RFA ideal

• Diagnosticar: Confirme a OA com exames de imagem e clínicos.
• Avalie: Considere um bloqueio prognóstico para casos incertos.
• Metas do plano: Use o mapeamento anatômico para decidir entre 3, 5 ou conjunto de nervos expandidos.
• Escolha a orientação: Fluoroscopia para alvos ósseos, US para nervos de tecidos moles.
• Aplicar RFA: Realize lesões bipolares em vários níveis, se necessário.
• Monitor: Avalie o alívio da dor e as melhorias funcionais após o procedimento.

Considerações finais

À medida que a área da medicina da dor evolui, a RFA do nervo genicular se destaca como uma ferramenta transformadora para o tratamento da dor crônica no joelho. No entanto, uma abordagem única não é mais suficiente. Ao adotar a precisão anatômica, a expansão de alvos nervosos baseada em evidências e estratégias de procedimento personalizadas, os médicos podem proporcionar melhores resultados para seus pacientes.

Pesquisas adicionais, especialmente ensaios clínicos randomizados comparativos de alta qualidade, serão cruciais para consolidar as melhores práticas. Até lá, a personalização, as técnicas de orientação combinadas e a seleção criteriosa de pacientes continuam sendo os pilares do sucesso da RFA genicular.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP.

Para um guia prático detalhado sobre ablação do nervo genicular guiada por ultrassom e muitos outros procedimentos intervencionistas para dor, leia nosso último comunicado, Manual de Procedimentos Intervencionistas para Dor Guiados por Ultrassom da NYSORA