A detecção de níveis elevados de troponina cardíaca (cTn) após cirurgia não cardíaca é um achado clínico comum e preocupante. Conforme relatado no British Journal of Anaesthesia por Bollen Pinto e Ackland (2024), 20–40% dos pacientes cirúrgicos apresentam níveis elevados de cTn no pós-operatório, um biomarcador tradicionalmente associado a lesão miocárdica. Entretanto, os mecanismos por trás desse aumento são multifacetados e não estão necessariamente ligados à isquemia cardíaca clássica.

O que é troponina cardíaca e por que ela é importante?

As troponinas cardíacas I (cTnI) e T (cTnT) são proteínas estruturais que regulam a contração do músculo cardíaco. Quando as células do músculo cardíaco (cardiomiócitos) são lesionadas, a troponina é liberada na corrente sanguínea. Os ensaios de alta sensibilidade da troponina cardíaca (hs-cTn) podem detectar níveis mínimos, identificando estresse ou lesão cardíaca bem antes do aparecimento dos sintomas clínicos.

• Principais funções:Regular as interações mediadas pelo cálcio durante a contração e o relaxamento do miocárdio.
• Função diagnóstica: Elevações > limite superior de referência (URL) do percentil 99 sugerem lesão miocárdica.
• Sensibilidade do ensaio:Os ensaios atuais de hs-cTn podem detectar a liberação de apenas 40 mg de tecido miocárdico.

Âmbito do problema: Quão comum é a elevação da troponina após a cirurgia?

Mais de 300 milhões de cirurgias são realizadas anualmente em todo o mundo. Elevações de troponina ocorrem em:

• 20-40% de pacientes pós-cirurgia não cardíaca.
• Até 73% em populações de alto risco ou dependendo da sensibilidade do ensaio.

Essas elevações estão significativamente associadas a:

• 8.1% de mortalidade hospitalar, comparado a 0.4% em pacientes sem cTn elevado.
• 20.6% de mortalidade em 1 ano, versus 5.1% em pacientes sem aumento de cTn.
• Maiores taxas de complicações pós-operatórias, incapacidade e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE).

A percepção equivocada: troponina é igual a infarto?

Embora os níveis elevados de cTn normalmente disparem alarmes para infarto do miocárdio (IM), o cenário perioperatório introduz complexidade. A Quarta Definição Universal de IM exige:

• Evidência clínica de isquemia.
• Alterações eletrocardiográficas.
• Confirmação por imagem de nova lesão miocárdica.

Ainda:

• 80–90% dos pacientes com lesão miocárdica pós-operatória ausência de dor no peito ou alterações no ECG.
• Apenas 15–25% dos infartos do miocárdio pós-operatórios envolvem oclusão coronariana aguda.

Isso sugere que a maioria das elevações de troponina pós-cirurgia não são devidas a ataques cardíacos clássicos, e mecanismos alternativos devem ser considerados.

Mecanismos fisiopatológicos por trás da elevação da troponina

1. Inflamação sistêmica

O trauma cirúrgico libera padrões moleculares associados ao perigo (DAMPs) que desencadeiam inflamação generalizada. Essas moléculas:

• Interagir com receptores Toll-like (TLRs) em cardiomiócitos.
• Causa disfunção mitocondrial, diminuição da contratilidade e lesão direta.
• Promover a liberação de troponina sem isquemia ou necrose.

2. Tensão hemodinâmica

Hipotensão, taquicardia ou hipertensão perioperatória podem alterar o fluxo sanguíneo coronário e estressar o miocárdio.

• Hipotensão: Reduz a pressão de perfusão; pode exceder a capacidade autorregulatória.
• Taquicardia: Encurta a diástole, limitando a perfusão miocárdica.
• Hipertensão: Aumenta a demanda de oxigênio do miocárdio por meio da pós-carga elevada.

3. Disfunção autonômica

Envelhecimento, diabetes, e comorbidades cardiovasculares prejudicam a regulação autonômica. Consequentemente, ocorre a retirada vagal:

• Reduz a eficiência da perfusão coronária.
• Aumenta a frequência cardíaca e a demanda de oxigênio do miocárdio.
• Interrompe a modulação imunológica, potencialmente exacerbando a inflamação.

4. Estresse adrenérgico

As catecolaminas aumentam em resposta à cirurgia e à dor, aumentando:

• Demanda de oxigênio do miocárdio.
• Risco de vasoespasmo coronário ou microtrombos.
• Toxicidade celular direta via sobrecarga de cálcio e estresse oxidativo.

Como a troponina chega à circulação: mecanismos celulares

     a. Necrose

Forma clássica de morte celular devido a isquemia prolongada. A ruptura da membrana permite que complexos completos de troponina entrem na corrente sanguínea.

    b. Apoptose e necrose secundária

Morte celular regulada e não inflamatória. A depuração incompleta pode levar a:

• Vazamento de troponina.
• Liberação de pequenos fragmentos.
• Inflamação sistêmica.

   c. Proteólise intracelular

Proteases ativadas (por exemplo, calpaínas) degradam a troponina em fragmentos < 1 kDa, que podem:

• Passam através de membranas intactas.
• Ser detectado por ensaios mesmo sem morte celular.

  d. Alterações na junção comunicante (Conexina 43)

A inflamação altera a distribuição e a função das junções comunicantes, promovendo:

• Passagem desregulada de moléculas.
• Perda do controle iônico.
• Escape direto da troponina via hemicanais.

  e. Secreção de vesículas extracelulares

Os cardiomiócitos podem secretar troponina ativamente nas vesículas lipídicas. Estresse ou catecolaminas aumentam a liberação das vesículas.

Nem todas as elevações de troponina sinalizam danos

Estudos mostram:

• 71% de crianças apresentou cTn elevado após jogo casual de futebol.
• 28% dos adultos saudáveis mostrou aumento de cTn após pequena cirurgia ortopédica, sem complicações.
• Maratonistas exibem aumentos transitórios de cTn compostos apenas de pequenos fragmentos.

Estas descobertas reforçam que contexto importa na interpretação dos resultados da troponina.

Desafios de diagnóstico: por que precisamos de melhores ferramentas

Ensaios atuais:

• Detecte todas as formas de cTn indiscriminadamente.
• Não é possível diferenciar entre lesão isquêmica e não isquêmica.
• São influenciados por idade, sexo, raça e função renal.

As direções futuras incluem:

• Ensaios específicos de fragmentos: Distinguindo troponina intacta de degradada.
• Impressão digital molecular: Identificando padrões de liberação inflamatória vs. necrótica.
• Biomarcadores multimodais: Incorporando citocinas inflamatórias, microRNAs e marcadores de estresse metabólico.

Conclusão

A elevação da troponina após cirurgia não cardíaca representa um fenômeno complexo e multifatorial que se estende além dos limites da isquemia clássica. A revisão de Bollen Pinto e Ackland desafia os médicos a repensarem a estrutura diagnóstica e incentiva o desenvolvimento de biomarcadores refinados e estratégias de tratamento personalizadas.

Em última análise, compreender porque a troponina aumenta e o que significa é essencial para melhorar os resultados pós-operatórios e evitar o tratamento excessivo e oportunidades perdidas de intervenção.

Referência: Bollen Pinto B et al. Mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao aumento da troponina cardíaca circulante em cirurgias não cardíacas: uma revisão narrativa. Br J Anaesth. 2024;132:653-666.

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