A esternotomia mediana continua sendo a principal via de acesso para cirurgia cardíaca, mas tem um preço: dor torácica anterior intensa que pode limitar a tosse, a respiração profunda e a mobilização precoce. Até metade dos pacientes relata dor esternal intensa em repouso e quase 80% durante a tosse no primeiro dia pós-operatório. A dor não controlada não é apenas desconfortável — ela prejudica a mecânica respiratória, retarda a recuperação e pode contribuir para dor esternal crônica meses depois.

Estratégias multimodais que reduzem o uso de opioides são agora padrão em protocolos de recuperação aprimorada, mas adjuvantes sistêmicos como AINEs, gabapentinoides e dexmedetomidina acarretam riscos hemodinâmicos, renais ou neurocognitivos que são especialmente relevantes em pacientes cardíacos. Portanto, os bloqueios do plano fascial ganharam destaque como uma forma de baixo risco para o tratamento direto da dor pós-esternotomia.

Os bloqueios superficiais do plano intercostal paraesternal (SPIP) têm como alvo os ramos cutâneos anteriores de T2 a T6 e demonstraram reduzir a dor aguda pós-esternotomia. O SPIP com injeção única é simples, superficial e geralmente seguro, porém limitado pela duração, enquanto a dor pós-esternotomia frequentemente persiste por 48 horas ou mais. O SPIP contínuo por cateter parece ser o próximo passo lógico: prolongar o bloqueio, suavizar a curva da dor e potencialmente melhorar a recuperação e reduzir a necessidade de anestesia. opióides.

Ainda não está claro se essa complexidade adicional e o uso de recursos se traduzem, de fato, em melhores resultados para os pacientes. Este ensaio clínico randomizado e controlado testou se a infusão contínua de SPIP por meio de cateteres paraesternais proporciona alívio superior da dor esternal em 24 horas, em comparação com a administração de SPIP em dose única, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com esternotomia mediana completa.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal foi determinar se um bloqueio SPIP contínuo reduz a dor esternal ao tossir 24 horas após a esternotomia, em comparação com uma injeção única de SPIP.

• projeto: Ensaio de superioridade unicêntrico, randomizado, de braços paralelos e duplo-cego.
• Ambiente: Centro acadêmico terciário de cardiologia, Vancouver, Canadá.
• População: Oitenta adultos de língua inglesa submetidos a cirurgia cardíaca eletiva por meio de esternotomia mediana completa. 
• Exclusões incluídas: Cirurgia de emergência, significativa coagulopatia, Insuficiência orgânica grave, tolerância a opioides, peso inferior a 60 kg, previsão de anticoagulação terapêutica em 48 horas e barreiras técnicas à colocação do cateter.
• Intervenções (ambos os grupos):
  • Cateteres SPIP bilaterais inseridos em até 4 horas após a admissão na UTI sob orientação de ultrassom (Trajetória paraesternal T6 → T2).
  • Bolus inicial: 20 mL de ropivacaína a 0.2% através de cada cateter (total de 40 mL) – efetivamente um único bloqueio SPIP para todos os pacientes.
  • Infusão contínua por 48 horas a 3 mL/h por cateter de:
    • Grupo de intervenção: Ropivacaína a 0.2%.
    • Grupo de controle: Solução salina normal.

Todos os pacientes receberam analgesia multimodal padronizada com paracetamol em horários programados e hidromorfona intravenosa (PCA após a extubação); outros adjuvantes (AINEs, gabapentinoides, etc.) puderam ser adicionados conforme indicação clínica.

Focados no Negócio

• Resultado primário: Dor esternal avaliada pela escala NRS (0–10) durante tosse padronizada 24 horas após o “tempo zero” (bolus inicial do cateter).
• Resultados secundários: Dor esternal avaliada pela escala NRS (em repouso e tosse) de 8 a 48 horas; consumo cumulativo de opioides (equivalentes de morfina oral) de 0 a 24 horas e de 24 a 48 horas; QoR-15 em 48 horas; náuseas/vômitos em 48 horas; dor esternal crônica em 3 meses; e desfechos de segurança, incluindo suspeita ou confirmação de LAST, infecção, reesternotomia, reintubação, delirium e óbito.

Principais conclusões

1. Nenhuma redução na dor da tosse após 24 horas.

A infusão contínua de SPIP não melhorou a dor esternal durante a tosse — o desfecho primário. Os escores de dor foram quase idênticos entre os grupos após 24 horas (4.0 vs. 3.9), e a diferença média ajustada não demonstrou benefício clinicamente ou estatisticamente significativo. Isso indica que prolongar a analgesia por meio de infusão contínua não melhorou o efeito já proporcionado pelo bolus inicial de SPIP.

2. As trajetórias da dor ao longo de 48 horas permaneceram inalteradas.

As avaliações da dor, realizadas entre 8 e 48 horas após a cirurgia, tanto em repouso quanto ao tossir, não demonstraram vantagem para o grupo de infusão contínua. A modelagem de efeitos mistos e a análise da área sob a curva (AUC) confirmaram que a intensidade geral da dor foi semelhante entre os grupos. O bloqueio SPIP contínuo não modificou o padrão, a gravidade ou a duração da dor esternal pós-operatória.

3. Os indicadores de uso e recuperação de opioides não apresentaram melhorias.

O consumo cumulativo de opioides em 24 e 48 horas não diferiu entre os grupos, e as principais medidas de recuperação — incluindo a incidência de náuseas/vômitos, os escores do QoR-15 e a dor crônica aos 3 meses — também foram semelhantes. A ausência de efeitos poupadores de opioides ou de melhora da recuperação sugere que a SPIP contínua não ofereceu nenhum benefício funcional adicional.

4. Os resultados de segurança não demonstraram nenhuma vantagem significativa.

Embora as taxas de complicações fossem baixas e semelhantes entre os grupos, houve um caso suspeito de toxicidade sistêmica do anestésico local Ocorreu no grupo de infusão contínua. Não foi observada redução em problemas de ferida ou outras complicações pós-operatórias. Dado que não há benefício clínico mensurável, qualquer risco adicional relacionado ao procedimento ou à segurança pode ser mais difícil de justificar.

5. O bolus inicial de SPIP provavelmente proporcionou analgesia suficiente.

Ambos os grupos receberam o mesmo bolus de 40 mL de ropivacaína antes da infusão, e o efeito prolongado — potencialmente potencializado pelo uso rotineiro de dexametasona — pode ter abrangido as primeiras 24 horas críticas. Isso provavelmente minimizou qualquer diferença entre os grupos e sugere que a injeção única de SPIP proporciona analgesia adequada para esternotomia na maioria dos pacientes.

Conclusão

Em adultos submetidos à cirurgia cardíaca por esternotomia mediana completa, a adição de infusão contínua de SPIP por 48 horas através de cateteres paraesternais não reduziu a dor esternal ao tossir após 24 horas, em comparação com um bloqueio de SPIP com injeção única, nem melhorou o uso de opioides, a qualidade de vida, a náusea e o vômito pós-operatórios ou a dor crônica. Com um caso suspeito de síndrome de toxicidade sistêmica por opioides (LAST) e sem benefício clínico, o estudo não apoia o uso rotineiro de cateter de SPIP contínuo nesse contexto.

Para a maioria dos pacientes em um protocolo moderno e multimodal, uma injeção única de SPIP bem executada parece ser suficiente.

Pesquisas futuras

• Otimizar estratégias de infusão: Testar regimes de bolus intermitentes programados ou de maior volume (equilibrando-os com o risco de toxicidade por anestésicos locais), possivelmente com monitoramento dos níveis plasmáticos.
• Refinar a seleção de pacientes: Identificar fenótipos (carga de dor muito elevada, opções limitadas de analgésicos sistêmicos, reoperações complexas) que possam realmente se beneficiar do uso de cateteres.
• Geradores de mapas de dor: É melhor distinguir a contribuição relativa do esterno, da pleura, da colheita de tecido intramuscular e dos drenos — e adaptar os bloqueios de acordo.
• Compare os "pacotes" regionais: SPIP isoladamente versus PIFB, versus combinações (por exemplo, SPIP + bainha paraesternal ou do reto abdominal) com desfechos concretos como marcos de mobilização, complicações pulmonares e dor crônica.

Implicações clínicas

Para centros que já realizam bloqueios SPIP como parte de protocolos cardíacos do tipo ERAS, este estudo sugere que cateteres SPIP contínuos de rotina provavelmente não oferecem valor adicional em comparação a um bloqueio com injeção única combinado com analgesia sistêmica multimodal.

Cateteres exigem mais tempo, equipamentos, cuidados com curativos e vigilância quanto à segurança (infecção, deslocamento, LAST) sem melhorias comprovadas na dor, no uso de opioides ou na recuperação nesse contexto. Os resultados apoiam uma abordagem simplificada:

• Garanta a alta qualidade e a consistência do SPIP de injeção única.
• Camada na analgesia sistêmica não opioide.
• Reserve estratégias de cateterismo mais complexas para situações cuidadosamente selecionadas, em vez de utilizá-las como padrão.

pérolas clínicas

• A injeção única de SPIP já proporciona analgesia eficaz para esternotomia quando combinada com cuidados multimodais.
• A infusão contínua de SPIP (ropivacaína a 0.2% a 3 mL/h por lado) não reduziu a dor da tosse após 24 horas.
• Não foram observadas diferenças nos níveis de opioides, no questionário QoR-15, em náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) ou em dor esternal crônica.
• Um caso suspeito de LAST (lesão sistêmica por anestésico local) destaca que os cateteres aumentam a exposição sistêmica ao anestésico local.

Dica prática: Na maioria dos casos de esternotomia mediana, priorize uma injeção única e bem posicionada de SPIP (Síndrome da Dor Abdominal Percutânea), juntamente com analgesia multimodal robusta, e reserve os cateteres de SPIP contínua para pacientes altamente selecionados, em vez de uso rotineiro.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP. 

Jen TTH. et al. Eficácia analgésica do bloqueio contínuo do plano intercostal paraesternal superficial em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com esternotomia mediana: um ensaio clínico randomizado controlado. Reg Anesth Pain Med. Publicado online em 5 de novembro de 2025.

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