A herniorrafia sublay aberta com tela está associada a dor pós-operatória significativa, frequentemente exigindo suplementação substancial de opioides nas primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia. O controle eficaz da dor é essencial — não apenas para o conforto do paciente, mas também para permitir a deambulação precoce, reduzir complicações pulmonares e apoiar protocolos de recuperação aprimorada. No entanto, fornecer analgesia consistente em reconstruções complexas da parede abdominal continua sendo um desafio. Analgésicos sistêmicos isolados frequentemente produzem efeitos colaterais como náuseas, sedação e constipação, enquanto as técnicas epidurais podem ser limitadas por contraindicações ou preferências institucionais.

Anestesia regional da parede abdominal—particularmente plano transverso do abdome A abordagem TAP (plano transverso do abdome) tornou-se um importante recurso auxiliar em cirurgias abaixo do umbigo. O bloqueio TAP subcostal oblíquo (OSTAP) estende a cobertura cefalicamente em direção ao epigástrio e à parede abdominal superior, tornando-o teoricamente atraente para hernioplastia com tela sublay, onde a dor surge tanto da incisão quanto da extensa dissecção subfascial. Estudos anteriores sugeriram que o OSTAP pode reduzir o consumo de opioides em colecistectomias laparoscópicas, histerectomias e ressecções hepáticas, mas faltam evidências em reparo de hérnia com tela por via aberta.

Este ensaio clínico randomizado e controlado por placebo buscou preencher essa lacuna, avaliando se um bloqueio OSTAP bilateral pré-operatório com ropivacaína proporciona analgesia sustentada com redução do uso de opioides em comparação com placebo em pacientes submetidos a reparo de hérnia inguinal sublay aberta com tela.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal foi determinar se os bloqueios bilaterais bilaterais do plano transverso do abdome (TASP) subcostal com ropivacaína reduzem o consumo total de morfina controlado pelo paciente às 20h do segundo dia pós-operatório (DPO) em pacientes submetidos a reparo de hérnia inguinal sublay aberta com tela.

• projeto: Ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo (centro único, Alemanha).
• Participantes: 36 pacientes adultos (ropivacaína n = 19; placebo n = 17) submetidos a hernioplastia sublay aberta eletiva com tela.
• Grupo da ropivacaína: OSTAP bilateral utilizando 60 mL de ropivacaína a 0.375% (30 mL/lado).
• Grupo placebo: Técnica idêntica utilizando 60 mL de solução salina isotônica.
• Analgesia: Todos os pacientes receberam anestesia geral padronizada, analgesia controlada pelo paciente (PCA) com morfina na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e metamizol ou paracetamol regularmente no pós-operatório.
• Resultado primário: Consumo total de morfina por PCA às 8h00 do POD2.
• Resultados secundários: Uso de morfina em períodos pós-operatórios iniciais, escores de dor na Escala Numérica de Avaliação (NRS), tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e no hospital, eventos adversos e satisfação do paciente.

Principais conclusões

1. Não houve redução no uso de morfina no 2º dia pós-operatório (desfecho primário).

Os pacientes que receberam ropivacaína consumiram mais morfina até as 20h do segundo dia pós-operatório em comparação com o placebo (39 mg vs. 24 mg; p = 0.04). A ausência de benefício na redução do consumo de opioides no momento da avaliação inicial indica que um bloqueio OSTAP em dose única não proporciona analgesia sustentada para reparo com tela sublay.

2. O uso precoce de opioides no pós-operatório foi menor com o OSTAP.

Durante a permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), o grupo da ropivacaína necessitou de 2 mg a menos de morfina (4 mg vs. 2 mg; p = 0.04), confirmando o efeito analgésico de curto prazo do bloqueio. Esse benefício inicial, no entanto, dissipou-se no primeiro dia pós-operatório.

3. Evidências de dor de rebote após a resolução do bloqueio.

A partir do primeiro dia pós-operatório (8h), os pacientes que receberam ropivacaína utilizaram significativamente mais morfina em múltiplos intervalos e relataram escores máximos de dor mais elevados na manhã do segundo dia pós-operatório (NRS 5 vs. 4; p = 0.03). Esse padrão sugere fortemente dor de rebote após o término do efeito do bloqueio, o que pode anular qualquer benefício inicial.

4. A dor em repouso não diferiu entre os grupos.

Em todos os momentos avaliados, a dor em repouso, medida pela escala NRS, foi semelhante entre os grupos, evidenciando que o OSTAP não proporcionou analgesia sustentada além do período pós-operatório imediato.

5. Os resultados de segurança, náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) e satisfação foram semelhantes.

Não houve diferenças em relação a eventos adversos, duração da permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), tempo de internação hospitalar ou satisfação do paciente. O OSTAP mostrou-se seguro e bem tolerado, mas não influenciou significativamente os parâmetros de recuperação.

Conclusão

O bloqueio OSTAP bilateral pré-operatório não reduziu o consumo total de morfina 48 horas após a herniorrafia sublay aberta com tela. Embora os pacientes que receberam ropivacaína tenham apresentado melhora na analgesia apenas no período pós-operatório imediato, esse benefício se reverteu após a resolução do bloqueio, levando a um aumento na necessidade de opioides e a uma maior incidência de infecções. Os escores de dor máxima são consistentes com dor de rebote. A aplicação única de OSTAP parece insuficiente como estratégia isolada para analgesia pós-operatória sustentada nessa população.

Pesquisas futuras

• Avaliação de técnicas de OSTAP contínuo baseadas em cateter para prevenir o fenômeno de rebote.
• Avaliação de adjuvantes como dexmedetomidina ou dexametasona para prolongar a duração do bloqueio e reduzir a dor de rebote.
• Estudos comparativos entre os bloqueios OSTAP, TAP e da bainha do reto para reparo de hérnia aberta.
• Ensaios multicêntricos de maior porte para confirmar os padrões analgésicos e os sinais de segurança.

Implicações clínicas

Para os médicos que tratam pacientes submetidos a reparo complexo de hérnia aberta, este estudo sugere que um bloqueio OSTAP em dose única pode proporcionar benefício inicial, mas não oferece redução sustentada do uso de opioides ou melhor controle da dor em períodos pós-operatórios mais tardios. Diante da presença de dor de rebote, os médicos podem precisar complementar o OSTAP com analgesia multimodal robusta, considerar o momento do bloqueio após o fechamento da ferida ou utilizar técnicas de cateter contínuo para evitar a interrupção abrupta da analgesia. Embora seguro e viável, não se deve esperar que o OSTAP isoladamente impacte substancialmente o uso de opioides além do período pós-operatório imediato.

pérolas clínicas

• A redução precoce do uso de opioides com OSTAP é de curta duração; nenhum benefício persiste até o segundo dia pós-operatório.
• A dor de rebote ocorreu após a resolução do bloqueio, levando a um maior uso de morfina posteriormente.
• A dor em repouso era semelhante em todos os momentos, independentemente do bloqueio.
• O OSTAP foi seguro, mas não reduziu o tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica nem o tempo de internação hospitalar.

Dica prática: Utilize o OSTAP com cautela e combine-o com analgesia multimodal potente para minimizar a dor de rebote.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP.

Keller M. et al. Bloqueio oblíquo do plano transverso abdominal subcostal para controle da dor pós-operatória em pacientes submetidos a reparo de hérnia inguinal sublay aberta com tela: um ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:786-793.

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