Hemorragia A cirurgia pediátrica de grande porte apresenta desafios únicos e complexos para anestesiologistas e equipes cirúrgicas. Desde neonatos até adolescentes, as complexidades fisiológicas do sistema hemostático pediátrico exigem abordagens personalizadas que diferem significativamente das práticas em adultos. Este artigo revisa os avanços recentes em hemostasia perioperatória e gerenciamento do sangue do paciente (PBM) em pacientes cirúrgicos pediátricos, oferecendo diretrizes e estratégias atualizadas para os profissionais clínicos.

Compreendendo a hemostasia do desenvolvimento

A hemostasia do desenvolvimento é a base para a compreensão dos riscos de sangramento pediátrico.

• Pacientes pediátricos apresentam níveis mais baixos de proteínas de coagulação ao nascer.
  
• Apesar da redução dos fatores de coagulação, os recém-nascidos geralmente mantêm um sistema hemostático equilibrado.
  
• A função hemostática amadurece gradualmente, atingindo níveis semelhantes aos de um adulto por volta dos 6 meses de idade.
  
• A contagem de plaquetas pode ser normal ou elevada, mas a função plaquetária (adesão e agregação) costuma estar comprometida em recém-nascidos.

Implicação clínica: Os testes de coagulação padrão (aPTT, PT) podem estar prolongados em recém-nascidos, mas isso não indica necessariamente risco de sangramento.

O que é gerenciamento de sangue do paciente (PBM)?

PBM É uma abordagem multidisciplinar baseada em evidências, destinada a otimizar o atendimento de pacientes que possam necessitar de transfusões.

Três pilares fundamentais do PBM:

1. Otimização pré-operatória da massa de glóbulos vermelhos (por exemplo, tratamento) anemia).
   
2. Minimizar a perda de sangue e estratégias de coagulação aprimoradas.
   
3. Maximizando a tolerância of anemia utilizando limiares transfusionais restritivos e suporte fisiológico.
   

Apesar do apoio internacional (por exemplo, as diretrizes da OMS), a adoção do PBM em pediatria ainda é limitada.

Considerações pré-operatórias

• Rastreio de anemia é vital devido à sua ligação com o aumento da mortalidade perioperatória.
  
• Não existem diretrizes universais. Existem métodos para triagem de coagulação pré-operatória.
  
• Recomenda-se uma consulta com um hematologista caso haja histórico pessoal ou familiar sugestivo de distúrbios hemorrágicos.

Sangramento intraoperatório: estratégias e atualizações

Transfusão de glóbulos vermelhos

• Evite um único fator desencadeante de transfusão devido à fisiologia variável entre as diferentes faixas etárias.
  
• Limiares de hemoglobina sugeridos:
  
  • 8 g / dl durante perda sanguínea intraoperatória significativa.
    
  • 7 g / dl Para crianças estáveis ​​e gravemente doentes.
    
• Marcadores fisiológicos (por exemplo, a espectroscopia no infravermelho próximo) pode orientar as decisões melhor do que limites fixos.
  

Produtos hemostáticos para o sangue

1. Crioprecipitado e concentrado de fibrinogênio

• O fibrinogênio é o primeiro fator a diminuir durante uma hemorragia grave.
  
• Tratar quando o fibrinogênio for inferior a 150 mg/dl.
  
• Dosagem: 5–10 ml/kg de crioprecipitado.
  
• O concentrado de fibrinogênio é uma alternativa, especialmente em cirurgia cardíaca.
  

2. Plasma fresco congelado (PFC)

• Indicado em:
  
  • Doença hepática
    
  • Deficiência de vitamina K
    
  • DIC
    
  • Coagulopatia dilucional
    
• Uma dose de 10 ml/kg aumenta os níveis de fator de coagulação em 20%.
  

3. Plaquetas

• Utilizar durante hemorragias graves, trombocitopenia grave ou disfunção plaquetária.
  
• Dose de transfusão: 10 ml/kg aumenta a contagem de plaquetas em aproximadamente 150×10⁹/L.

4. Concentrados de fator recombinante

• O PCC de 4 fatores (contendo os fatores II, VII, IX e X) é usado fora das indicações aprovadas em cirurgia pediátrica.
• Dados pediátricos limitados, provenientes principalmente de cirurgia cardíaca.
• O risco de trombose continua sendo uma preocupação.

Teste viscoelástico (VET)

• Inclui tecnologias como VERMELHO e TEG.
  
• Fornece informações dinâmicas e em tempo real sobre a formação e estabilidade do coágulo.
  
• Mais rápido e mais abrangente do que os testes laboratoriais padrão.
  
• Não existem intervalos de referência específicos para cada faixa etária, mas a VET (Veterinary Engineering Training) é promissora na cirurgia pediátrica.

Terapia antifibrinolítica

• Ácido Tranexâmico (TXA) É amplamente utilizado para reduzir a perda de sangue durante cirurgias.
  
  • Dosagem: dose de ataque de 10–30 mg/kg; infusão de 5–10 mg/kg/h.
    
  • Seguro para a maioria das crianças, incluindo aquelas com distúrbios convulsivos, em doses terapêuticas.
    
• Comprovadamente eficaz na redução de transfusões em:
  
  • Cirurgia cardíaca
    
  • Fusão espinhal
    
  • Procedimentos para craniossinostose

Trauma e hemorragia maciça

Pontos chave:

• Transfusão maciça, definida como ≥40 ml/kg de produto sanguíneo em 24 horas, está associada a maior mortalidade.
  
• Atualmente, reconhece-se que a coagulopatia induzida por trauma (CIT) é mais prevalente em todas as faixas etárias pediátricas.
  
• A ressuscitação precoce com hemoderivados tem prioridade sobre os cristaloides.
  
• Proporções de transfusão sugeridas: 1:1:1 or 2:1:1 Para concentrados de hemácias: plasma fresco congelado: plaquetas.

ressuscitação com sangue total

• Sangue total do grupo O com baixo título (LTOB) está ganhando força no tratamento de traumas pediátricos.
  
• Benefícios:
  
  • Entrega mais rápida
    
  • Exposição reduzida a múltiplos produtos
    
  • Potencial melhoria da sobrevida em casos de hemorragia maciça

Passo a passo: manejo do sangramento perioperatório em pediatria

1. Pré-operatório

   • Investigar anemia e histórico de sangramento.
     
   • Otimizar a massa de glóbulos vermelhos e a coagulação.
     

2. Intraoperatório

   • Monitorar a perda de sangue.
     
   • Utilize exames veterinários e laboratoriais para tomada de decisões em tempo real.
     
   • Aplicar os princípios do PBM (Patient Management Board) para os limiares de transfusão.
     

3. Pós-operatório

   • Continue monitorando para detectar sangramentos.
     
   • Reavalie os níveis de hemoglobina e o estado de coagulação.
     
   • Minimize as transfusões desnecessárias.

Conclusão

O manejo moderno do sangramento perioperatório em pacientes pediátricos enfatiza uma abordagem personalizada e baseada na fisiologia, em vez de limiares rígidos para transfusão. A integração de terapia endovascular (TEV), antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico (TXA) e protocolos de transfusão de sangue total é promissora para a melhoria dos resultados. A implementação mais ampla de programas de gerenciamento do sangue do paciente (PBM), juntamente com pesquisas específicas para a população pediátrica, é crucial para a padronização do atendimento e a redução de complicações.

Referência: Greenberg MR et al. Atualizações em hemostasia perioperatória no paciente cirúrgico pediátrico. Curr Opin Anestesiol. 2025; 38: 222-229.

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