Anestesia intravenosa total (TIVA) A anestesia intravenosa total (TIVA) está passando por uma grande transformação na medicina pediátrica. Antes limitada por dados farmacocinéticos insuficientes e preocupações com a precisão da dosagem em bebês e crianças pequenas, a TIVA está emergindo como uma técnica anestésica altamente precisa, mais segura e ambientalmente responsável.

Uma revisão abrangente de 2026, realizada por Quintão et al., destaca avanços significativos na anestesia intravenosa total (TIVA) pediátrica, incluindo modelos farmacocinéticos-farmacodinâmicos (PK/PD) aprimorados, tecnologia de infusão controlada por alvo (TCI), dosagem guiada por eletroencefalografia (EEG) e novos medicamentos, como o remimazolam.

A revisão também enfatiza que a TIVA pode reduzir o delírio de emergência. náuseas e vômitos pós-operatórios (PONV), complicações respiratórias e emissões de gases de efeito estufa em comparação com a anestesia inalatória.

Por que a TIVA pediátrica está ganhando força

A anestesia intravenosa total (TIVA) utiliza a administração intravenosa de medicamentos anestésicos em vez de gases anestésicos inalatórios. Embora amplamente adotada na prática clínica em adultos há décadas, a implementação pediátrica tem progredido mais lentamente devido às diferenças significativas que as crianças apresentam em relação à idade, como:

• Depuração de drogas
• Distribuição de medicamentos
• Sensibilidade cerebral
• Respostas cardiovasculares
• Características de recuperação

Os avanços recentes permitem agora que os médicos prevejam melhor o comportamento dos anestésicos em diferentes faixas etárias pediátricas, desde recém-nascidos até adolescentes.

Os principais fatores que impulsionam a crescente popularidade da TIVA pediátrica incluem:

• Modelagem PK/PD aprimorada
• Tecnologia de infusão aprimorada
• Monitoramento de EEG aprimorado
• Redução das complicações pós-operatórias
• Condições aprimoradas para monitoramento neurofisiológico
• Menor impacto ambiental

Principais avanços na farmacologia do propofol

O propofol continua sendo a pedra angular da anestesia intravenosa total (TIVA) pediátrica.

A revisão destaca diversas diferenças importantes no desenvolvimento:

Recém-nascidos

Os recém-nascidos apresentam:

• Depuração de propofol reduzida
• Aumento da sensibilidade à hipotensão
• Recuperação mais lenta
• Maior risco de emergência prolongada

Devido a essas características, a dosagem deve ser conservadora e cuidadosamente ajustada.

Bebês e crianças

Em contraste, os bebês demonstram:

• Liberação rápida
• Intervalos mais curtos e sensíveis ao contexto
• Recuperação mais rápida
• Requisitos de infusão mais elevados, ajustados ao peso.

Isso significa que crianças mais novas geralmente necessitam de doses de manutenção proporcionalmente maiores do que adultos.

Alvos recomendados para o local de efeito

Os autores recomendam concentrações moderadas de propofol no local de ação:

• Aproximadamente 3.5–4 μg/mL durante a manutenção.
• Até 4–5 μg/mL durante estimulação cirúrgica intensa.
• Aproximadamente 2 μg/mL durante o surgimento

Evitar concentrações desnecessariamente altas ajuda a reduzir o atraso na recuperação.

A dexmedetomidina continua a expandir seu papel.

Dexmedetomidina tornou-se um componente cada vez mais importante da anestesia pediátrica balanceada.

Os benefícios incluem:

• Sedação
• Simpaticólise
• Efeitos poupadores de opioides
• Delírio de emergência reduzido
• Estabilidade hemodinâmica melhorada

A revisão observa que a dexmedetomidina funciona particularmente bem quando combinada com:

• Propofol
• Remifentanil

Essa combinação permite aos médicos reduzir a exposição a opioides, mantendo a eficácia da anestesia.

Considerações importantes sobre segurança

Doses de ataque rápidas podem causar:

• Bradicardia
• Hipertensão

Por esse motivo, a administração lenta, ao longo de 10 a 20 minutos, é preferível.

O remifentanil continua sendo o opioide de escolha.

O remifentanil continua sendo o opioide de escolha para anestesia intravenosa total (TIVA) pediátrica porque proporciona:

• Início rápido
• Alta potência
• Recuperação previsível
• Intervalo muito curto e sensível ao contexto

Estudos mostram que o remifentanil pode reduzir a necessidade de propofol em aproximadamente 30 a 50%.

É importante ressaltar que a dosagem de opioides deve ser guiada principalmente por sinais clínicos, e não por índices de EEG, pois o remifentanil tem efeito mínimo nos valores do índice bispectral (BIS).

Remimazolam: uma nova opção anestésica promissora 

O remimazolam é um dos avanços mais empolgantes na anestesia pediátrica.

Introduzido em 2020, este benzodiazepínico de ação ultracurta sofre metabolismo rápido pelas enzimas carboxilesterase e oferece:

• Início rápido
• Recuperação rápida
• Estabilidade hemodinâmica
• Perfil de segurança potencialmente melhorado

Embora as evidências pediátricas ainda sejam limitadas, os primeiros estudos mostram resultados encorajadores.

Resultados de ensaios pediátricos recentes

Um estudo multicêntrico randomizado demonstrou:

• Indução e manutenção bem-sucedidas da anestesia.
• Menos dor na injeção em comparação com o propofol.
• Menor incidência de bradicardia
• Perfil de segurança geral favorável

Estudos adicionais sugerem que o remimazolam pode reduzir o delírio de emergência quando usado durante a anestesia com sevoflurano.

Possíveis aplicações futuras incluem:

• bebês de alto risco
• doença cardíaca congénita
• Doença pulmonar
• Procedimentos ambulatoriais
• sedação em terapia intensiva pediátrica

Melhores resultados pós-operatórios com TIVA

Delírio de emergência reduzido

O delírio de emergência continua sendo uma das complicações pós-operatórias pediátricas mais desafiadoras.

As crianças podem experimentar:

• Agitação
• Chorando
• Confusão
• Auto ferimento
• Remoção acidental de cateteres intravenosos

De acordo com a revisão, a anestesia intravenosa total (TIVA) à base de propofol é a estratégia preventiva mais eficaz disponível.

Os dados da meta-análise mostram aproximadamente:

• Redução de 75% no risco de delírio de emergência

A dexmedetomidina também contribui significativamente para a prevenção.

Redução de náuseas e vômitos pós-operatórios

NVPO é especialmente comum após:

• Amigdalectomia
• Cirurgia de estrabismo
• Procedimentos em crianças com mais de três anos de idade.

Em comparação com anestésicos voláteis, a TIVA reduz substancialmente:

• PONV precoce
• PONV tardio
• Necessidade de antieméticos de resgate

As diretrizes atuais reconhecem a anestesia intravenosa total (TIVA) à base de propofol como uma importante medida preventiva.

Segurança respiratória aprimorada

Uma das descobertas mais importantes diz respeito aos resultados respiratórios.

A TIVA parece estar diminuindo:

• Hiperreatividade brônquica
• Complicações das vias aéreas
• Eventos adversos respiratórios perioperatórios

Os benefícios são especialmente notáveis ​​em crianças com:

• Recentes infecções respiratórias superiores
• Doença reativa das vias aéreas
• Apneia obstrutiva do sono

Grandes estudos randomizados constataram as menores taxas de complicações respiratórias em crianças submetidas à anestesia intravenosa total (TIVA) à base de propofol.

A síndrome de infusão de propofol ainda é uma preocupação?

A síndrome de infusão de propofol (PRIS) tem sido historicamente uma grande preocupação.

No entanto, as evidências modernas são tranquilizadoras.

Um estudo nacional envolvendo quase 50,000 pacientes pediátricos relatou:

• Resultados semelhantes ao PRIS em apenas cerca de 0.13% dos casos.
• Nenhuma morte
• Nenhum caso preencheu todos os critérios de diagnóstico.

A revisão conclui que a PRIS é extremamente rara na prática contemporânea de anestesia pediátrica.

anestesia guiada por EEG melhora a precisão

Uma das inovações mais importantes na anestesia pediátrica é o uso da titulação de medicamentos guiada por EEG.

Por que o monitoramento tradicional do BIS tem limitações?

Em bebês com menos de um ano de idade:

• Os valores do BIS podem estar falsamente elevados.
• Até 70% dos bebês adequadamente anestesiados podem parecer subanestesiados.
• Os médicos podem aumentar desnecessariamente as doses de propofol.

Isso aumenta o risco de overdose.

Novas abordagens baseadas em EEG

Especialistas recomendam cada vez mais:

1. Monitoramento de EEG bruto
2. Análise de matriz espectral de densidade
3. Interpretação do EEG específica para cada faixa etária
4. estratégias de dosagem híbridas PK-EEG

Essas abordagens ajudam os médicos:

• Evite a exposição excessiva ao anestésico.
• Detectar supressão de rajadas mais cedo
• Individualizar a dosagem
• Melhorar a segurança em recém-nascidos e bebês.

A TIVA continua sendo a opção preferencial para monitoramento neurofisiológico.

Crianças submetidas a:

• Cirurgia espinhal
• Neurocirurgia
• Procedimentos que requerem potenciais evocados motores (PEMs)

muitas vezes se beneficiam TIVA.

A revisão relata que os anestésicos voláteis podem suprimir significativamente:

• Os eurodeputados
• Potenciais evocados somatossensoriais

A anestesia intravenosa total (TIVA) com propofol-remifentanil preserva a qualidade do sinal e melhora o sucesso do monitoramento.

Sustentabilidade ambiental: uma vantagem inesperada

A sustentabilidade na área da saúde tornou-se uma grande prioridade em todo o mundo.

A revisão destaca diferenças drásticas nas emissões de gases de efeito estufa entre as técnicas anestésicas.

Pegada de carbono comparação

Para uma anestesia de 60 minutos:

• TIVA com propofol-remifentanil: aproximadamente 1.26 kg de CO₂e
• Indução intravenosa mais sevoflurano: aproximadamente 2.58 kg de CO₂e
• Indução e manutenção por inalação: aproximadamente 2.98 kg de CO₂e

O óxido nitroso aumenta drasticamente as emissões e continua sendo uma das opções anestésicas menos sustentáveis.

À medida que os hospitais procuram reduzir seu impacto ambiental, a terapia intravenosa total (TIVA) pode desempenhar um papel cada vez mais importante.

Desafios que impedem uma adoção mais ampla

Apesar de suas vantagens, a TIVA pediátrica não está disponível universalmente.

As barreiras atuais incluem:

• Acesso limitado a bombas de infusão
• Falta de sistemas TCI pediátricos
• Treinamento clínico variável
• Restrições regulamentares
• Escassez de mão de obra
• Limitações de recursos em contextos de baixa renda

A revisão enfatiza que programas de educação estruturados melhoram significativamente a confiança e a segurança do paciente.

Conclusão

As evidências mais recentes demonstram que a pediatria TIVA Estamos entrando em uma nova era da medicina de precisão. Os avanços na modelagem farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD), nos sistemas de infusão controlada por alvo, na titulação guiada por eletroencefalograma (EEG), na integração da dexmedetomidina e em novos medicamentos como o remimazolam estão transformando a segurança e a eficácia da anestesia intravenosa em crianças.

Além de melhorar os resultados clínicos, a TIVA oferece benefícios ambientais substanciais e permite uma monitorização neurofisiológica sofisticada. Embora ainda existam desafios relacionados com a formação, o acesso à tecnologia e a aprovação regulamentar, a direção futura é clara: a anestesia pediátrica está a tornar-se mais individualizada, segura e sustentável do que nunca.

Referência: Quintão VC et al. Atualização sobre anestesia intravenosa total em crianças. Curr Opin Anesthesiol. 2026;39:304–316. 

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