Bloqueios do plano intercostal paraesternal tornaram-se rapidamente elementos essenciais nos protocolos modernos de anestesia cardíaca, especialmente para analgesia em esternotomia, onde Opióide A minimização dos riscos e a estabilidade da mecânica respiratória são essenciais. Dentre as técnicas utilizadas, o bloqueio do plano intercostal paraesternal superficial (SPIP) tem ganhado destaque como uma alternativa mais segura ao bloqueio paraesternal profundo (DPIP), principalmente por evitar a artéria torácica interna e não ser afetado pela ruptura tecidual durante a coleta da artéria mamária interna. O SPIP deposita o anestésico local entre o músculo peitoral maior e a membrana intercostal externa, visando os ramos cutâneos anteriores de T2 a T6.

Apesar do uso clínico generalizado, surpreendentemente pouco se sabe sobre até onde o injetado se espalha ao longo da parede torácica anterior. Apenas dois pequenos casos em cadáveres foram relatados. Estudos anteriores avaliaram a dispersão do SPIP, e os resultados relatados foram limitados e variáveis. Isso levanta uma questão crítica: um bloqueio SPIP de dose única pode realmente fornecer cobertura craniocaudal significativa para analgesia em esternotomia — ou sua dispersão fica aquém do que os médicos geralmente presumem?

Este estudo anatômico em cadáveres examinou diretamente a distribuição do injetado após injeções únicas e duplas de SPIP, utilizando métodos padronizados. técnica guiada por ultrassom e corante azul de metileno. Os pesquisadores quantificaram a disseminação mediolateral e craniocaudal, bem como o contato do corante com os nervos intercostais, oferecendo uma visão anatômica rara da cobertura funcional que os médicos podem esperar desse bloqueio.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal foi caracterizar a dispersão anatômica do injetado em bloqueios SPIP guiados por ultrassom — injeções únicas versus duplas — utilizando dissecção cadavérica.

• projeto: Estudo anatômico de cadáver.
• Ambiente: Centro de Inovação Procedimental da Clínica Mayo (EUA).
• Espécimes: Sete cadáveres não embalsamados e sem histórico de cirurgia torácica.
• Técnica SPIP: O transdutor foi posicionado parassagitalmente, 1 cm lateralmente ao esterno. A agulha foi avançada no plano fascial entre o músculo peitoral maior e a membrana intercostal externa.
• SPIP único: Injetar 20 mL de azul de metileno no 2º ou 3º espaço intercostal.
• SPIP duplo: 10 mL em um nível, mais 10 mL em dois espaços intercostais caudalmente (total de 20 mL por lado).
• Assessments: Dissecção torácica anterior e posterior completa para documentar a dispersão mediolateral do corante, a dispersão craniocaudal através dos músculos intercostais e a presença do corante nos nervos intercostais. 
• Resultado primário: Padrões de propagação craniocaudal e mediolateral para SPIP único versus duplo.
• Resultados secundários: Número de músculos e nervos intercostais contatados; variabilidade de distribuição.

Principais conclusões

1. Disseminação mediolateral consistente até a linha hemiclavicular.

Em todas as injeções, o corante se espalhou do esterno até pelo menos a linha hemiclavicular e, em muitas amostras, estendeu-se até a linha axilar anterior. Isso demonstra uma distribuição horizontal confiável do injetado ao longo do plano superficial.

2. Disseminação craniocaudal limitada: 2 níveis com SPIP único, 3 com SPIP duplo.

As injeções únicas atingiram uma mediana de 2 músculos intercostais, enquanto as injeções duplas atingiram 3 níveis. Essa dispersão vertical restrita sugere um campo de cobertura mais estreito do que o da região interfalângica distal profunda (DFIP).

3. Disseminação mínima para os nervos intercostais

Apesar da coloração muscular aceitável, o corante atingiu apenas 1 nervo intercostal (mediano) com SPIP simples e 1.5 nervos com SPIP duplo. O envolvimento neural limitado levanta questões sobre a eficácia da analgesia por esternotomia ampla.

4. Injeções duplas melhoraram a cobertura nervosa, mas não a eliminaram completamente.

Embora o SPIP duplo tenha produzido uma maior disseminação craniocaudal, a coloração ainda ficou aquém da cobertura multinível normalmente observada com um único bloco DPIP.

5. Os resultados estão de acordo com estudos anteriores de menor escala — a cobertura do SPIP é mais restrita do que se supõe geralmente.

Os resultados confirmam relatos cadavéricos anteriores que demonstram que a disseminação da SPIP é modesta, variável e substancialmente menos extensa do que a da DPIP, particularmente no que diz respeito ao envolvimento do nervo intercostal.

Conclusão

Neste modelo cadavérico, o bloqueio SPIP produziu disseminação craniocaudal limitada e inconsistente, atingindo apenas 1 a 3 níveis intercostais e contatando poucos nervos intercostais. Embora a disseminação mediolateral tenha sido confiável, a extensão vertical restrita sugere que uma única injeção de SPIP pode não fornecer cobertura adequada para analgesia em esternotomia. Injeções duplas melhoraram modestamente a disseminação, mas não no grau tipicamente associado a técnicas paraesternais profundas. É necessária correlação clínica para determinar se o SPIP deve ser realizado em múltiplos níveis — ou se bloqueios alternativos ou combinados oferecem cobertura analgésica mais confiável.

Pesquisas futuras

• Defina o(s) nível(is) de injeção ideal(is) e os volumes totais necessários para uma cobertura clinicamente significativa.
• Comparar SPIP e DPIP in vivo para esclarecer o bloqueio neural relativo e a qualidade analgésica.
• Avaliar estratégias SPIP de dois e três níveis em ensaios clínicos prospectivos.
• Determine se subtipos específicos de esternotomia requerem padrões SPIP personalizados.
• Explore o uso de ultrassom ou imagens com contraste para mapear a dispersão do injetado em pacientes vivos.

Implicações clínicas

Os médicos devem reconhecer que, embora o bloqueio SPIP seja tecnicamente simples e evite os riscos associados a Em abordagens paraesternais profundas, sua disseminação craniocaudal é limitada e pode cobrir apenas uma porção estreita da região anterior do tórax. Para analgesia pós-esternotomia, uma única injeção pode não ser suficiente para anestesiar múltiplos níveis intercostais, sendo necessárias injeções em múltiplos níveis ou bloqueios alternativos. Esses achados anatômicos ressaltam a necessidade de aprimorar a técnica SPIP, adequar as injeções às necessidades cirúrgicas e evitar superestimar a cobertura com base apenas na localização superficial dos pontos.

pérolas clínicas

• A propagação do SPIP é confiável no sentido mediolateral, mas limitada verticalmente (1 a 3 níveis).
• Um único SPIP normalmente atinge apenas 1 nervo intercostal.
• Injeções duplas proporcionam uma melhora modesta, mas ainda com cobertura neural limitada.
• A cobertura é substancialmente menor do que a observada com os blocos DPIP.

Dica prática: Utilize injeções SPIP em múltiplos níveis quando for necessária uma cobertura torácica anterior mais ampla — injeções únicas raramente se espalham o suficiente.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP.

Harbell M. et al. Avaliação anatômica do bloqueio do plano intercostal paraesternal superficial. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:948-952.

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