O aumento das cirurgias ambulatoriais em todo o mundo transformou o panorama dos cuidados perioperatórios. Com milhões de procedimentos ambulatoriais realizados anualmente — entre 16 e 20 milhões somente nos Estados Unidos — existe uma necessidade premente de estratégias de manejo perioperatório estruturadas, seguras e eficientes. Os programas de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS, na sigla em inglês), originalmente desenvolvidos para cuidados cirúrgicos hospitalares, estão sendo adaptados para o ambiente ambulatorial, oferecendo resultados promissores em termos de desfechos para o paciente, custo-efetividade e utilização de recursos de saúde.

Este artigo abrangente explora Os pilares fundamentais, os avanços recentes e as estratégias de implementação do ERAS em anestesia ambulatorial., enfatizando o papel fundamental que os anestesiologistas desempenham na promoção de cuidados centrados no paciente em todas as fases perioperatórias.

Por que a cirurgia ambulatorial exige protocolos de recuperação aprimorados?

Os centros cirúrgicos ambulatoriais (ASCs) expandiram-se rapidamente devido a:

• Avanços nas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas.
• Melhorias na segurança e eficiência da anestesia.
• Uma crescente ênfase na relação custo-benefício e no cuidado baseado em valor.
• Resultados positivos foram demonstrados em protocolos de alta no mesmo dia para procedimentos como mastectomia e artroplastia articular.

Apesar da redução no uso de recursos hospitalares, os procedimentos ambulatoriais acarretam riscos de complicações, tais como: náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), Controle inadequado da dor, recuperação tardia e readmissão. Os protocolos ERAS oferecem soluções estruturadas e baseadas em evidências que antecipam e mitigam esses riscos, otimizando o cuidado antes, durante e após a cirurgia.

Pilares fundamentais da recuperação otimizada em anestesia ambulatorial

Os protocolos ERAS para procedimentos ambulatoriais são elaborados em torno de cinco princípios fundamentais:

1. Otimização e educação pré-operatórias
2. analgesia multimodal e NVPO prevenção
3. Gestão de fluidos e normotermia
4. Nutrição e mobilização precoces
5. Controle da dor sem o uso de opioides

Esses componentes atuam em sinergia para limitar o estresse fisiológico da cirurgia, apoiar a recuperação funcional e possibilitar a alta no mesmo dia. A seguir, detalhamos cada elemento e exploramos as descobertas mais recentes que comprovam sua eficácia em ambientes ambulatoriais.

Cuidados pré-operatórios: preparando o terreno para o sucesso

Educação do paciente e preparação psicológica

• O aconselhamento precoce reduz a ansiedade e alinha as expectativas.
• Intervenções como consultas pré-operatórias e acompanhamento na recuperação cirúrgica demonstraram aumentar a adesão ao tratamento e a satisfação do paciente.
• Educar os pacientes sobre o controle da dor, a mobilização precoce e os planos de retorno às atividades melhora os resultados pós-operatórios.

Jejum e nutrição pré-operatórios

• As diretrizes recomendam jejum de 6 horas (alimentos sólidos), 4 horas (leite materno) e 2 horas (líquidos claros).
• A ingestão oral de carboidratos (200 ml, administrados até 2 horas antes da cirurgia) é segura e pode ajudar a reduzir a sede, a fome e a resistência à insulina no período pré-operatório.
• A desnutrição continua sendo um risco pouco reconhecido; programas de pré-habilitação que combinam suporte nutricional, físico e psicológico mostram-se promissores, especialmente em pacientes vulneráveis.

Cuidados intraoperatórios: estratégias anestésicas modernas

Gestão de fluidos e temperatura

• Manter a euvolemia com cristaloides balanceados minimiza NVPO, tontura e ejaculação tardia.
• O uso de soluções de dextrose a 5% pode reduzir NVPO taxas em pacientes de alto risco.
• Os protocolos de pré-aquecimento melhoram o conforto térmico e reduzem o tempo de recuperação.

Técnicas anestésicas: propofol, remimazolam e muito mais.

• À base de propofol anestesia intravenosa total (TIVA) É preferido devido às suas propriedades antieméticas e melhores índices de recuperação em comparação com agentes voláteis.
• O remimazolam, um benzodiazepínico de ação ultracurta, está se consolidando como uma opção segura para pacientes com comorbidades cardiovasculares ou respiratórias.
• Estudos comparativos sugerem tempos de despertar e extubação mais curtos com remimazolam-flumazenil em comparação com propofol, embora ensaios clínicos em larga escala, como o THRIVE, estejam em andamento.

Inovações tecnológicas: sistemas guiados por EEG e de circuito fechado

• A anestesia guiada pelo Índice Bispectral (BIS) ajuda a prevenir a profundidade excessiva, reduz o consumo de medicamentos e acelera a recuperação.
• Sistemas de infusão controlada por alvo (TCI) em circuito fechado com monitoramento por EEG demonstraram redução no tempo de alta hospitalar e otimização da administração de anestésicos.

Controle da dor e náuseas e vômitos pós-operatórios: a base da recuperação ambulatorial.

Profilaxia de PONV

• As estratégias antieméticas multimodais incluem:
  • Dexametasona
  • Antagonistas do receptor 5-HT3 (ondansetrona, palonosetrona)
  • Antagonistas da neurocinina-1 (aprepitante)
  • adesivos de escopolamina
  • Dextrose intravenosa
  • Propofol TIVA
• Uma meta-análise demonstra que um regime com três medicamentos (aprepitante + dexametasona + ondansetrona) reduz NVPO em 66% dos pacientes de alto risco.

Analgesia multimodal

• As melhores práticas atuais promovem regimes que reduzem o uso de opioides:
  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), paracetamol, inibidores da COX-2
  • Cetamina em baixa dose e dexmedetomidina
  • Foi demonstrado que a metadona intravenosa (por exemplo, 0.25 mg/kg de peso corporal ideal) reduz a necessidade de opioides no pós-operatório sem aumentar os efeitos adversos.

• A anestesia regional continua sendo essencial, mas não está isenta de desafios:
  • A dor de rebote com bloqueios de dose única (por exemplo, ropivacaína a 0.5%) pode piorar a dor pós-operatória.
  • O uso de agentes de ação intermediária, como a mepivacaína, pode oferecer um equilíbrio entre analgesia e recuperação.

Opções emergentes

• Novos agentes, como a suzetrigina e os antagonistas do TRPV1, têm potencial para futuras vias ERAS.
• A acupuntura demonstrou eficácia em ensaios randomizados para dor aguda e NVPO, sugerindo que pode ser uma opção complementar.

Cuidados pós-operatórios: da sala de recuperação pós-anestésica ao domicílio.

Evitar cateteres e drenos

• Minimizar o uso de cateteres urinários e drenos de feridas diminui a dor, o risco de infecção e o tempo de internação.
• Para casos de anestesia neuroaxial, a 2-cloroprocaína e a bupivacaína em baixa dose são preferidas devido às menores taxas de retenção urinária.

Deambulação e alimentação precoces

• A mobilização dentro de 4 a 6 horas após a cirurgia é fundamental para a alta hospitalar em tempo oportuno.
• Os bloqueios neuroaxiais e periféricos devem ser equilibrados para evitar o bloqueio motor, que pode atrasar a mobilidade.
• O manejo antiemético adequado garante que os pacientes tolerem a ingestão oral e façam uma transição tranquila para analgésicos orais.

Monitoramento, auditoria e conformidade: garantindo o sucesso sustentável.

Por que a auditoria é importante?

• Taxas de adesão acima de 70% estão correlacionadas com melhores resultados.
• Obteve-se alta adesão (>90%) em cirurgias oncológicas ambulatoriais utilizando painéis de controle em tempo real.
• Os componentes ativos do tratamento do paciente (por exemplo, a deambulação precoce) muitas vezes ficam atrás dos componentes passivos; intervenções direcionadas são necessárias para sanar essa lacuna.

Estratégias de implementação

• Utilização de painéis interativos para monitorar resultados.
• Padronização de métricas e protocolos, permitindo, ao mesmo tempo, a adaptação às necessidades específicas de cada paciente.
• São realizados ciclos de revisão regulares para identificar e corrigir áreas de baixa conformidade.

Custo-efetividade: maximizando o valor em cirurgias ambulatoriais

A implementação dos protocolos ERAS envolve custos iniciais — treinamento da equipe, investimentos em tecnologia e educação do paciente —, mas as evidências sugerem que esses custos são compensados ​​por:

• Estadias hospitalares mais curtas
• Taxas reduzidas de complicações e readmissões
• Melhor recuperação e maior satisfação do paciente

Diversos estudos demonstram que mesmo cirurgias de alto risco, incluindo artroplastias totais de articulações e mastectomias, podem ser realizadas com segurança em regime ambulatorial utilizando protocolos ERAS. Embora sejam necessárias mais pesquisas para confirmar a redução de custos em todos os tipos de cirurgia, a tendência apoia fortemente a adoção do modelo ERAS como uma estratégia custo-efetiva.

Conclusão

Os protocolos de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS, na sigla em inglês) estão revolucionando o atendimento cirúrgico ambulatorial. Com o aumento do volume de procedimentos ambulatoriais, os anestesiologistas devem liderar o desenvolvimento e a implementação de vias ERAS baseadas em evidências, centradas no paciente e adaptáveis, que atendam a uma variedade de cenários clínicos.

Ao utilizar anestésicos mais modernos, como o remimazolam, ferramentas avançadas de monitoramento e estratégias multimodais que reduzem o uso de opioides, os profissionais de saúde podem melhorar os resultados e aprimorar a experiência do paciente. A integração de auditorias rigorosas garante que os protocolos ERAS permaneçam eficazes e sustentáveis ​​em todas as instituições.

Olhando para o futuro, a inovação contínua e a pesquisa de novos agentes farmacológicos, o monitoramento digital da recuperação e os modelos de recuperação personalizados irão refinar ainda mais o papel do protocolo ERAS na anestesia ambulatorial.

Leia mais no artigo completo em Opinião atual em Anestesiologia.

Cata JP, Cukierman DS, Natoli S. Recuperação aprimorada após cirurgia em procedimentos ambulatoriais. Curr Opin Anaesthesiol. 2025 Dec 1;38(6):703-710.

Saiba mais sobre os protocolos ERAS em nosso Módulo de Anestesiologia Regional no NYSORA 360 Sobre o NYSORA 360 — um recurso de aprendizado essencial para residentes, com orientações práticas e atualizadas.