Fraturas de costela continuam sendo uma importante causa de morbidade em pacientes traumatizados, frequentemente levando a comprometimento respiratório, internação prolongada em UTI e aumento do risco de complicações. pneumoniaA analgesia eficaz é essencial: o controle inadequado da dor limita a respiração profunda, a tosse e a mobilização, enquanto Opióide-Regimes intensivos podem piorar a situação. delírio, hipoventilação e disfunção gastrointestinal. Esses desafios impulsionaram a adoção generalizada do bloqueio do plano eretor da espinha (ESP) como uma alternativa de menor risco às abordagens epidurais e paravertebrais. Os cateteres ESP são particularmente atraentes porque podem oferecer analgesia contínua, semelhante à paravertebral, evitando as contraindicações neuroaxiais comuns em trauma populações.

No entanto, o sucesso da analgesia ESP contínua depende inteiramente da permanência do cateter no plano fascial correto. Embora ultra-som Embora a colocação inicial seja confirmada, a posição real do cateter nos dias subsequentes — especialmente em uma população submetida a reposicionamento frequente, fisioterapia respiratória e cuidados intensivos — permanece desconhecida. Ao contrário dos cateteres de nervos periféricos, cujos padrões de migração são bem documentados, o comportamento pós-inserção dos cateteres ESP nunca foi avaliado sistematicamente.

Este estudo de coorte retrospectivo examinou tomografias computadorizadas de tórax realizadas incidentalmente dentro de 120 horas após a inserção de cateter ESP para analgesia de fratura de costela. O objetivo era simples, porém clinicamente importante: determinar se os cateteres ESP inseridos sobre a agulha permanecem no plano em que são colocados e, caso contrário, o quanto migram do alvo pretendido.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal foi determinar com que frequência os cateteres implantados no plano do músculo eretor da espinha (ESP) permaneciam corretamente posicionados dentro do plano fascial do ESP quando avaliados por tomografia computadorizada do tórax após a colocação para analgesia de fratura de costela.

• projeto: Estudo de coorte retrospectivo unicêntrico.
• Ambiente: UTI Cirúrgica, Hospital Principal Henry Ford Health (EUA).
• População: Adultos internados com fraturas traumáticas de costela (janeiro de 2020 a julho de 2022) que receberam analgesia ESP contínua por meio de cateter inserido sobre a agulha e foram submetidos a pelo menos uma tomografia computadorizada de tórax dentro de 120 horas após a inserção do cateter.
• Procedimento com cateter ESP: Inserção longitudinal guiada por ultrassom no nível torácico alvo utilizando um sistema sobre a agulha (E-cath II Plus, Pajunk). Os cateteres foram posicionados entre o músculo eretor da espinha e os processos transversos, confirmado por hidrodissecção e ultrassom pós-inserção. Os cateteres foram fixados com curativos adesivos e conectados a bombas de infusão intermitente programadas para administração de ropivacaína.
• Avaliação por TC: Dois investigadores, sem conhecimento prévio dos dados clínicos, analisaram independentemente as imagens de tomografia computadorizada axial e sagital para classificar a posição do cateter (no plano, intramuscular ou subcutâneo) e medir as menores distâncias axial e sagital entre a ponta do cateter e o processo esfenoidal/transverso. As discrepâncias foram resolvidas por um terceiro investigador.
• Resultado primário: Proporção de cateteres ESP localizados fora do plano pretendido do músculo eretor da espinha.
• Resultados secundários: Distância sagital e axial (mm) entre a ponta do cateter e o ESP; alterações na profundidade do cateter ao longo do tempo; problemas documentados relacionados ao cateter (migração, disfunção, sintomas no local de inserção); e pontuações diárias de dor durante os primeiros 5 dias pós-operatórios.

Principais conclusões

1. A maioria dos cateteres ESP estava fora do plano fascial pretendido.

Dezesseis dos dezoito cateteres ESP permanentes não estavam mais posicionados no plano do músculo eretor da espinha na tomografia computadorizada. A maioria das pontas dos cateteres estava localizada superficialmente ao plano: quatorze eram intramusculares e quatro eram subcutâneas. Esses achados indicam que a migração do cateter é extremamente comum e frequentemente significativa, mesmo após a confirmação do posicionamento por ultrassom.

2. A migração do cateter ocorreu, em média, a 2–3 cm do ESP.

Nos casos de cateteres mal posicionados, a distância mediana entre a ponta do cateter e o ESP foi de 23.2 mm no plano sagital e 25.1 mm no plano axial. Em vários casos, o deslocamento chegou a quase 5 cm. Essas distâncias sugerem que é improvável que cateteres migrados consigam liberar anestésico local de forma consistente no ESP, o que pode diminuir os benefícios da infusão contínua.

3. A avaliação clínica não detectou de forma confiável o mau posicionamento.

Apesar da alta taxa de mau posicionamento observada na tomografia computadorizada, as avaliações de rotina à beira do leito raramente documentam o deslocamento ou a disfunção do cateter. Apenas três cateteres apresentaram alterações nas medidas de profundidade da pele, e somente um caso de analgesia inadequada foi associado ao mau posicionamento. Portanto, os exames de pele e a profundidade registrada parecem ser métodos pouco confiáveis ​​para detectar a migração do cateter ESP, que ocorre silenciosamente e sem sinais externos visíveis.

4. O design do cateter sobre a agulha e fatores mecânicos podem contribuir para a migração.

O estudo destaca vários fatores que provavelmente contribuem para o problema: a rigidez e a limitada capacidade de ajuste dos sistemas de cateter sobre a agulha, o movimento contínuo dos músculos trapézio e eretor da espinha, o reposicionamento repetido do paciente na UTI e práticas como camas vibratórias para terapia respiratória. Esses fatores podem criar forças sutis que gradualmente deslocam a ponta do cateter de sua posição original na fáscia.

5. Os níveis de dor melhoraram apesar do mau posicionamento, o que complica a interpretação.

Os níveis de dor em repouso diminuíram nos dias seguintes à inserção do cateter, refletindo a recuperação natural, a analgesia sistêmica multimodal e, possivelmente, o benefício parcial dos bolus de ESP, mesmo quando administrados no músculo ou no tecido subcutâneo. Essa melhora clínica pode mascarar a migração do cateter, contribuindo para a subnotificação de cateteres de ESP mal posicionados.

Conclusão

Em adultos submetidos à analgesia epidural contínua para fraturas traumáticas de costelas, a maioria dos cateteres inseridos sobre a agulha não permaneceu no plano fascial pretendido quando avaliada por tomografia computadorizada de tórax em até 120 horas após a inserção. A migração tipicamente ocorreu superficialmente, em média de 2 a 3 cm, comprometendo potencialmente a eficácia da administração intermitente em bolus. Como o mau posicionamento do cateter raramente foi clinicamente evidente, a utilização de marcas na pele ou do exame clínico é insuficiente para detectar o deslocamento. Esses achados exigem uma reavaliação das técnicas de cateterização epidural, da seleção de equipamentos e da padronização da prática para reduzir a migração e melhorar a confiabilidade.

Pesquisas futuras

• Avaliar prospectivamente a migração do cateter ESP com ultrassom ou tomografia computadorizada padronizados (com ou sem contraste) em pontos de tempo predefinidos.
• Compare os sistemas CON e CTN, os diferentes ângulos de inserção e as diferentes distâncias de passagem da agulha além da ponta.
• Relacionar a posição do cateter com os resultados analgésicos objetivos, os parâmetros respiratórios e o uso de opioides.
• Desenvolver e testar protocolos padronizados para cateteres ESP — incluindo potencialmente métodos de ancoragem ou tunelização — para minimizar a migração.
• Investigar se técnicas alternativas (cateteres paravertebrais, serráteis anteriores e intercostais) oferecem maior estabilidade do cateter em populações específicas de pacientes traumatizados.

Implicações clínicas

Para os médicos que utilizam cateteres de estimulação elétrica subcutânea contínua (ESP) em casos de fratura de costela, este estudo serve como um importante lembrete de que a confirmação por ultrassom no posicionamento não garante a estabilidade ao longo do tempo. A migração do cateter parece ser comum, frequentemente considerável e, em grande parte, indetectável ao exame clínico. Dor persistente ou agravada, diminuição do esforço respiratório ou falhas inesperadas na administração de bolus devem levantar suspeita imediata de mau posicionamento do cateter, em vez de serem atribuídas apenas à gravidade da lesão ou à necessidade de opioides. Esses achados reforçam a importância de uma reavaliação cuidadosa da técnica de inserção, da escolha do sistema de cateter e das estratégias de fixação, bem como da manutenção de uma analgesia multimodal robusta caso a administração contínua de ESP se torne instável.

pérolas clínicas

• Na tomografia computadorizada, 16 dos 18 cateteres ESP não estavam mais no plano fascial.
• A distância mediana de migração foi de cerca de 2 a 3 cm a partir do ESP (até aproximadamente 5 cm).
• A maioria das pontas eram intramusculares ou subcutâneas, não profundas.
• A profundidade da pele e a inspeção do curativo foram maus indicadores da posição real do cateter.
• A dor melhorou ao longo dos dias, mas a migração do cateter pode comprometer silenciosamente a eficácia do bloqueio contínuo.

Dica prática: Se um paciente com cateter ESP para fraturas de costela apresentar dor inesperada ou dificuldade respiratória, considere a possibilidade de migração do cateter — não hesite em reavaliar, administrar um novo bolus guiado por ultrassom ou substituir o cateter.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP.

Wu M. et al. Avaliação da posição do cateter por meio de tomografia computadorizada de tórax em adultos submetidos à analgesia do plano do músculo eretor da espinha para fraturas de costela: um estudo de coorte retrospectivo. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:779-785.

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