A dor após esternotomia mediana continua sendo um dos aspectos mais desafiadores da anestesia e recuperação cardíacas. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e na analgesia multimodal, muitos pacientes experimentam desconforto moderado a intenso no período pós-operatório inicial. Essa dor não é apenas incômoda — ela interfere diretamente na respiração profunda, na tosse e na mobilização, todos componentes essenciais para uma recuperação otimizada. Quando a dor limita essas funções, podem ocorrer complicações pulmonares, como atelectasia e... pneumonia tornam-se mais prováveis, levando a períodos mais longos de ventilação mecânica e internações em UTI.

A anestesia regional tornou-se uma ferramenta cada vez mais importante para lidar com esse problema, proporcionando analgesia eficaz e direcionada, sem os riscos hemodinâmicos associados às técnicas neuroaxiais. O bloqueio paraesternal (plano peitoral-intercostal) guiado por ultrassom é uma das opções mais amplamente adotadas para esternotomia mediana. Ao anestesiar os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais (T2-T6), ele Proporciona alívio substancial da dor esternal e reduz Opióide consumo.

No entanto, o bloqueio paraesternal não cobre consistentemente a parte inferior do esterno e a região epigástrica — precisamente onde emergem os drenos mediastinais e pleurais. A dor nesses locais de saída dos drenos pode persistir mesmo quando o próprio esterno está bem controlado, comprometendo os exercícios respiratórios e atrasando a extubação. bloco da bainha do reto O bloqueio do seio radial (RSB), tradicionalmente usado para incisões abdominais na linha média, tem como alvo os ramos cutâneos anteriores de T6 a T9 e, portanto, pode complementar o bloqueio paraesternal, estendendo a cobertura a esta zona epigástrica crítica.

Este estudo teve como objetivo determinar se a combinação do bloqueio da bainha do reto abdominal com o bloqueio paraesternal poderia melhorar o controle da dor e a recuperação respiratória após cirurgia cardíaca via esternotomia mediana.

Objetivo e métodos do estudo

O objetivo principal do estudo foi determinar se os bloqueios paraesternais e da bainha do reto melhoram a dor em repouso no momento da extubação, em comparação com a infiltração paraesternal e epigástrica. 

• projeto: Ensaio clínico randomizado, controlado, de superioridade, unicêntrico e simples-cego.
• Ambiente: Hospital Universitário, Itália.
• População: 58 pacientes adultos (ASA I–IV) submetidos a cirurgia cardíaca eletiva por meio de esternotomia mediana.
• Grupo com bloqueio da bainha paraesternal + reto abdominal (n = 29): Bloqueio paraesternal bilateral mais bloqueio bilateral da bainha do reto abdominal.
• Grupo paraesternal com infiltração (n = 29): Bloqueio paraesternal bilateral com infiltração cirúrgica de anestésico local nos pontos de saída dos drenos epigástricos.

intervenções

• Bloqueio paraesternal: Realizado sob orientação de ultrassom Após a indução, 20 mL de ropivacaína a 0.5% com 1 mg de dexametasona por lado, divididos entre a 2ª e a 4ª costelas (visando T2–T6).
• Bloqueio da bainha do reto abdominal: Guiada por ultrassom, 10 mL de ropivacaína a 0.25% são injetados em cada lado entre o músculo reto abdominal e a bainha posterior (alvo: T6–T9).
• Grupo de controle: O cirurgião infiltrou 20 mL de ropivacaína a 0.25% nos locais de saída do dreno epigástrico.

Focados no Negócio

• Primário: Dor em repouso (NRS 0–10) no momento da extubação.
• Secundário: Dor em repouso e durante o esforço respiratório em 0–6, 6–12 e 12–24 h; consumo de opioides durante as primeiras 24 h; desempenho respiratório usando espirometria de incentivo TriFlow (número de esferas levantadas); náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO)Tempo de extubação; tempo de internação na UTI e no hospital.

Principais conclusões

1. Melhor controle da dor em repouso e durante a respiração.

A adição de um bloqueio do nervo radial (RSB) ao bloqueio paraesternal produziu melhorias pequenas, porém consistentes, no controle da dor pós-operatória. Na extubação, a mediana da dor em repouso, avaliada pela escala NRS, foi de 4 (intervalo interquartil [IQR] 4–4) versus 5 (4–5) com infiltração (p = 0.03), e essa vantagem de aproximadamente 1 ponto persistiu em 6, 12 e 24 horas.

A dor durante o esforço respiratório (teste TriFlow) também foi menor em todos os intervalos de tempo (todos p < 0.01, exceto na extubação, p = 0.04), confirmando maior conforto durante a respiração profunda e a tosse — fatores essenciais para a recuperação pulmonar precoce.

2. Redução da necessidade de opioides e menos efeitos colaterais.

Embora o uso total de morfina tenha sido baixo no geral, os pacientes do grupo RSB necessitaram de uma quantidade significativamente menor: 0 mg [0–2] vs 2 mg [0–4] em 24 horas (p < 0.01). Menos pacientes do grupo RSB precisaram de opioides (34.5% vs 55%) e a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) foi marcadamente menor (7% vs 34.5%; p < 0.01), provavelmente devido à menor exposição a opioides.

3. Recuperação respiratória mais rápida

O desempenho inspiratório, medido com o espirômetro de incentivo TriFlow, melhorou mais precocemente no grupo RSB. Seis e doze horas após a extubação, os pacientes elevaram mais esferas (mediana de 2 vs 1; p < 0.01 e p < 0.001, respectivamente), refletindo taxas de fluxo inspiratório mais elevadas e melhor participação em exercícios respiratórios. Após 24 horas, os valores se alinharam, mas a separação do intervalo interquartil permaneceu estatisticamente significativa, indicando uma recuperação inicial mais tranquila.

4. Resultados em termos de segurança e recursos

Não foram observadas diferenças no tempo de extubação, permanência na UTI ou tempo de internação hospitalar entre os grupos, e a pneumonia foi rara em ambos. Não foram relatadas complicações relacionadas ao bloqueio, o que reforça a segurança da abordagem combinada quando realizada sob orientação ultrassonográfica por operadores experientes.

5. Justificativa anatômica confirmada

O bloqueio paraesternal anestesia os ramos cutâneos anteriores de T2 a T6, enquanto o bloqueio do ramo retroesternal (BRR) abrange de T6 a T9, estendendo a cobertura até a porção inferior do esterno e os locais de drenagem epigástrica. Esse padrão complementar provavelmente explica as melhorias consistentes na dor no local de drenagem e no desconforto relacionado ao esforço.

Conclusão

Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca por esternotomia mediana, a combinação do bloqueio da bainha do reto abdominal com o bloqueio paraesternal melhorou o controle precoce da dor, reduziu o consumo de opioides, diminuiu a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) e melhorou o desempenho inspiratório durante as primeiras 12 horas após a extubação. Embora os efeitos tenham sido pequenos, os achados foram consistentes e clinicamente relevantes para a dor epigástrica e no local de inserção do dreno – áreas frequentemente inadequadamente cobertas apenas pelo bloqueio paraesternal.

Pesquisas futuras

• Ensaios clínicos de maior porte, multicêntricos e duplo-cegos, com poder estatístico suficiente para avaliar desfechos centrados no paciente (por exemplo, tempo para tosse eficaz, extubação, tempo de internação na UTI).
• Estudos comparando técnicas de aplicação única versus contínua para benefício sustentado.
• Otimização da dose e do volume, especialmente para diferentes pesos corporais.
• Medidas respiratórias objetivas, como o pico de fluxo da tosse ou os escores de complicações pulmonares.
• Identificação dos grupos de pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem (ex.: alta carga de drenos, coleta bilateral da artéria mamária interna).

Implicações clínicas

Para centros que já utilizam bloqueios paraesternais, adicionar o bloqueio do seio radial (RSB) é uma maneira prática de lidar com a dor residual da esternotomia inferior e dos drenos epigástricos. Espera-se uma redução de aproximadamente um ponto na escala NRS de dor, menos desconforto relacionado ao esforço, redução do uso de morfina em cerca de 2 mg e menos náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO). Essas diferenças podem não alterar o tempo de internação, mas podem tornar a recuperação inicial mais tranquila, especialmente em pacientes idosos ou com comprometimento pulmonar. Ambos os bloqueios exigem experiência em ultrassonografia e confirmação anatômica precisa para garantir segurança e eficácia. Se o tempo ou a habilidade forem limitados, o RSB pode ser reservado para pacientes com desconforto significativo relacionado aos drenos.

pérolas clínicas

• A adição de RSB à região paraesternal reduziu os índices de dor em aproximadamente 1 ponto, tanto em repouso quanto durante a respiração.
• Recuperação respiratória precoce: Melhor desempenho do TriFlow de 6 a 12 horas após a extubação.
• Menor consumo de morfina em 24 horas (aproximadamente 2 mg a menos) e redução acentuada de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) (7% vs 34.5%).
• A incisão paraesternal abrange T2–T6; a incisão RSB estende-se até T6–T9, visando o local do dreno e a dor na região esternal inferior.

Dica prática: Quando os drenos saem pela região epigástrica, adicione bloqueio retroesternal bilateral ao bloqueio paraesternal para reduzir a dor no local do dreno e auxiliar nos exercícios respiratórios precoces.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP. 

Strumia A. et al. O bloqueio da bainha do reto abdominal adicionado ao bloqueio paraesternal pode melhorar o controle da dor pós-operatória e o desempenho respiratório após cirurgia cardíaca: um ensaio clínico randomizado controlado de superioridade, simples-cego. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:712-718.

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