Bloqueios nervosos periféricos de injeção única proporcionam analgesia pós-operatória de alta qualidade em cirurgia ortopédica, mas são limitados pela duração de sua ação. Adjuvantes Medicamentos como dexametasona e dexmedetomidina – embora o modo ideal de administração ainda seja controverso – demonstraram prolongar a duração do bloqueio do plexo braquial. Alguns ensaios clínicos que examinaram esses adjuvantes combinaram anestésicos locais (ALs) de ação média, como a lidocaína, com agentes de ação prolongada, como a bupivacaína. Embora a adição de um AL de ação média possa acelerar o início do bloqueio, essa prática reduz significativamente a duração do bloqueio sensório-motor e da analgesia pós-operatória.

Uma solução potencial é usar um AL de ação prolongada não misturado junto com adjuvantes perineurais, o que pode prolongar a duração do bloqueio. 

Em um novo ensaio clínico randomizado, prospectivo e duplo-cego conduzido no Hospital de San Carlos, pesquisadores compararam 0.5% de bupivacaína sozinha a uma mistura de 0.25% de bupivacaína e 1% de lidocaína, ambas combinadas com os adjuvantes perineurais dexametasona e epinefrina, para determinar se a formulação pura estenderia a analgesia pós-operatória e a duração do bloqueio sensório-motor.

Objetivo e métodos do estudo

A hipótese primária do ensaio clínico randomizado era que 0.5% de bupivacaína — na presença de dexametasona perineural e epinefrina — resultaria em bloqueio motor mais longo do que a mistura de bupivacaína-lidocaína, embora com início mais lento.

Desenho do estudo

• Tipo: Ensaio clínico randomizado, prospectivo, duplo-cego e controlado.
• Localização: Hospital de São Carlos.
• Período de inscrição: Maio – Dezembro de 2023.
• Tamanho da amostra: 40 pacientes (20 por grupo).
• Inclusão: Adultos com idade entre 18 e 80 anos, ASA I–III, peso ≥ 80 kg, agendados para cirurgia no antebraço, punho ou mão.
• exclusão: Incapacidade de consentir, infecção local, neuropatia, coagulopatia, falência de órgãos, alergia a anestésicos locais, gravidez, antecedentes infraclavicular cirurgia ou uso crônico de opioides.
• Randomização e cegamento: Um assistente de pesquisa gerou uma lista de randomização computadorizada e preparou envelopes opacos lacrados. Tanto os pacientes quanto os médicos que avaliaram os resultados não tinham conhecimento da alocação dos grupos.

intervenções

• Grupo B: 35 mL de bupivacaína 0.5% + epinefrina (5 µg/mL) + dexametasona (4 mg).
• Grupo BL: 35 mL de bupivacaína 0.25% + lidocaína 1% + mesmos adjuvantes.

Todos os bloqueios foram realizados por um único anestesiologista experiente, utilizando orientação por ultrassom e uma abordagem infraclavicular padronizada, posicionando a agulha dorsalmente à artéria axilar para deposição de anestésico local.

Focados no Negócio

• Primário: Duração do bloqueio motor (relatado pelo paciente).
• Secundário: Duração do bloqueio sensorial, duração da analgesia pós-operatória, tempo de início, sucesso do bloqueio, taxas de anestesia cirúrgica, dor de rebote e eventos adversos.

Os pacientes registraram os momentos em que a função motora e sensorial retornou e quando a dor ocorreu pela primeira vez. O acompanhamento foi realizado em 24, 48 e 72 horas, com uma verificação de complicações a cada 7 dias.

Principais conclusões

1. Resultado primário: Duração do bloqueio motor

• Bupivacaína sozinha: 28.4 ± 5.2 horas.
• Mistura de bupivacaína-lidocaína: 18.9 ± 3.1 horas.
• Diferença média: + 9.5 horas (IC 95% 6.5–12.4; p < 0.001).

A bupivacaína pura prolongou o bloqueio motor em aproximadamente 50% comparado à mistura.

2. Resultados secundários

• Duração do bloqueio sensorial:
  • Bupivacaína: 29.3 ± 5.8 horas.
  • Mistura: 18.7 ± 4.0 horas.
  • Diferença: + 10.6 horas (p < 0.001).
• Duração da analgesia pós-operatória:
  • Bupivacaína: 38.3 ± 7.4 horas.
  • Mistura: 24.3 ± 6.6 horas.
  • Diferença: + 14 horas (p < 0.001).
• Hora de início:
  • Bupivacaína: mediana de 35 minutos.
  • Mistura: mediana 20 minutos.
  • p < 0.001 (início mais rápido no grupo de mistura).
• Taxas de sucesso de bloqueio: Comparável entre os grupos; quase todos os pacientes obtiveram anestesia cirúrgica sem bloqueios suplementares.
• Incidência de dor rebote:
  • Bupivacaína: 11.1%.
  • Mistura: 31.6%.
  • Diferença não estatisticamente significativa (p = 0.23), mas numericamente menor no grupo bupivacaína pura.

3. Segurança

• Não houve diferenças significativas em punção vascular, hematoma, toxicidade sistêmica de anestésico local, parestesia ou síndrome de Horner.
• Dois pacientes apresentaram parestesia temporária com duração de até 3 meses, ambas resolvidas sem intervenção.

Discussão

Este estudo demonstra claramente que 0.5% de bupivacaína, quando combinada com dexametasona e epinefrina, prolonga significativamente a duração do bloqueio sensorial e motor e estende a analgesia pós-operatória em comparação com uma mistura de bupivacaína-lidocaína em bloqueios infraclaviculares.

A desvantagem é um tempo de início de ação mais lento – um atraso médio de 15 minutos em comparação com a mistura. Isso significa que a bupivacaína pura pode ser mais adequada para situações em que um início rápido não é crítico, como quando bloqueios são realizados em uma sala de bloqueio pré-operatório ou quando a anestesia geral é usada para cirurgia e o bloqueio nervoso se destina ao controle da dor pós-operatória.

Farmacologicamente, a maior lipofilicidade e ligação proteica da bupivacaína resultam em uma depuração mais lenta dos tecidos nervosos, prolongando a duração do bloqueio. A mistura com lidocaína dilui essa concentração, reduzindo o efeito de depósito e encurtando a vida útil do bloqueio.

Conclusão

No bloqueio do plexo braquial infraclavicular guiado por ultrassom para cirurgia de membro superior, a bupivacaína pura a 0.5% com dexametasona perineural e epinefrina proporciona o bloqueio sensório-motor e a analgesia pós-operatória mais prolongados relatados para uma técnica de injeção única neste cenário. Embora retarde o início, sua duração prolongada a torna uma opção valiosa para otimizar o controle da dor pós-operatória e potencialmente reduzir o uso de opioides nas primeiras 48 horas após a cirurgia.

Pesquisas futuras

Os autores sugerem mais ensaios para:

• Avalie diferentes concentrações de bupivacaína e outros agentes de ação prolongada (por exemplo, ropivacaína, levobupivacaína).
• Compare a administração intravenosa versus perineural de adjuvantes com bupivacaína pura.
• Avalie os cronogramas de recuperação funcional ao usar estratégias de bloqueio motor prolongado.
• Resultados do estudo em abordagens do plexo braquial supraclavicular, interescalênico e axilar.

Implicações clínicas

Para casos cirúrgicos em que a analgesia duradoura é uma prioridade – como fixação de fraturas ou procedimentos com dor pós-operatória significativa – a bupivacaína pura com adjuvantes pode reduzir a necessidade de cateteres perineurais ou bloqueios repetidos.

Por outro lado, para casos curtos ou quando um início rápido é crítico, como cirurgia de trauma urgente sob anestesia regional isolada, uma mistura pode ser preferível.

Além disso, a menor incidência de dor rebote observada com bupivacaína pura, embora não estatisticamente significativa, é consistente com descobertas anteriores de que bloqueios mais duradouros podem suavizar a transição para a sensação normal e mitigar picos de dor.

pérolas clínicas

• 0.5% de bupivacaína prolongou o bloqueio motor em ~50% vs. mistura (28.4 vs. 18.9 h).
• A duração do bloqueio sensorial e da analgesia também foi maior (29.3 vs 18.7 h; 38.3 vs. 24.3 h).
• Compensação: Início mais lento (35 vs. 20 min).
• Menor incidência (não significativa) de dor rebote com bupivacaína pura.

Dica prática: Use bupivacaína a 0.5% para cirurgias longas e dolorosas nos membros superiores, onde a duração é mais importante do que o início rápido. Reserve as misturas para casos urgentes.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP. 

Aguilera G. et al. Bupivacaína a 0.25% - lidocaína a 1% vs. bupivacaína a 0.5% para bloqueio do plexo braquial infraclavicular guiado por ultrassom: um ensaio clínico randomizado. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:627-634.

Baixe o aplicativo Nerve Blocks AQUI para obter informações aprofundadas sobre o bloqueio do plexo braquial infraclavicular. Prefere uma cópia física? O aplicativo NYSORA Nerve Blocks, campeão de vendas, está disponível em formato de livro – um recurso essencial para dominar os bloqueios nervosos! E para uma experiência de aprendizagem digital, confira Módulo Manual de Bloqueios Nervosos no NYSORA360!