Fraturas da tíbia, incluindo lesões diafisárias e de platô, estão entre os traumas ortopédicos mais comuns que requerem fixação cirúrgica. O manejo eficaz da dor nesse contexto é fundamental não apenas para o conforto e a mobilidade do paciente, mas também para reduzir a dependência de opioides no pós-operatório — uma meta de crescente importância em meio aos esforços contínuos de administração de opioides.

No entanto, uma preocupação persistente na anestesia ortopédica é o potencial da anestesia regional mascarar síndrome compartimental aguda (SCA), uma complicação grave que requer diagnóstico e intervenção rápidos. Caracterizada por aumento da pressão intracompartimental e dor desproporcional à lesão, a SCA pode levar a danos irreversíveis nos nervos e músculos se não tratada. O padrão ouro para o diagnóstico precoce depende há muito tempo da capacidade do paciente de relatar a dor com precisão.

Isso levou a um dilema clínico: embora os bloqueios nervosos regionais forneçam analgesia superior, especialmente por meio de Técnicas como cateteres perineurais ou bloqueios de injeção única têm sido abordadas com cautela em fraturas de alto risco. O receio é que, ao bloquear a sensação de dor, essas técnicas possam ocultar os sinais precoces da SCA, atrasando o tratamento e resultando em desfechos desfavoráveis.

Para abordar essa preocupação, uma equipe de pesquisadores da Universidade da Flórida conduziu um estudo retrospectivo em larga escala. O objetivo era determinar se a anestesia regional perioperatória aumentava o risco de SCA ausente em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas da diáfise e do platô da tíbia.

Objetivo e métodos do estudo

A questão central era se o uso de anestesia regional — especificamente bloqueios de nervos periféricos — aumentaria a probabilidade de SCA não identificada em pacientes com fratura da tíbia. Uma SCA "não identificada" foi definida como um evento clinicamente significativo em que um paciente apresentou déficit motor persistente atribuível à SCA que permaneceu após 3 meses de acompanhamento.

Design de estudo:

• Tipo: Revisão retrospectiva do gráfico.
• Ambiente: Centro de trauma de nível um.
• Prazo: Janeiro de 2015 a abril de 2022.
• População: 791 pacientes adultos.
  • Foi submetido à fixação cirúrgica de fraturas da diáfise da tíbia (AO/OTA 42 ou 43) ou do platô tibial (AO/OTA 41).
  • Divididos em dois grupos: aqueles que receberam anestesia regional (n = 610) e aqueles que não receberam (n = 181).

Critério de exclusão:

• Pacientes menores de 18 anos.
• Pacientes com luxações ipsilaterais do joelho ou lesões neurológicas significativas na apresentação.
• Pacientes submetidos a fasciotomias profiláticas.

Os dados coletados incluíram:

• Dados demográficos dos pacientes e características das lesões.
• Técnica anestésica e tipo de bloqueio nervoso.
• Uso de opioides (convertido em equivalentes de miligramas de morfina [MME]).
• Diagnóstico e momento da SCA.
• Resultados neurológicos na alta e no acompanhamento de 3 meses.

Detalhes da anestesia regional:

• 88.2% receberam cateteres perineurais.
• 7.9% receberam bloqueios nervosos de injeção única.
• 91.2% tiveram bloqueios dos nervos femoral e ciático.

Principais conclusões

1. A SCA perdida foi rara e não foi associada ao uso de anestesia regional

Apenas 7 de 791 pacientes (0.9%) foram identificados como tendo SCA não identificado:

• Grupo de anestesia regional (n = 610): 4 pacientes (0.7%).
• Grupo sem anestesia regional (n = 181): 3 pacientes (1.7%).

A diferença não foi estatisticamente significativa (P = 0.19). Esse achado contradiz diretamente a crença de longa data de que a anestesia regional pode ocultar sintomas e atrasar o diagnóstico de SCA. Em vez disso, pacientes com bloqueios nervosos não apresentaram maior risco — na verdade, SCA não detectadas ocorreram com menos frequência nesse grupo, embora não em extensão estatisticamente significativa.

2. Todos os casos de SCA perdidos no grupo de anestesia regional envolveram cateteres perineurais

Embora isso possa sugerir uma tendência que merece investigação mais aprofundada, o estudo não encontrou diferença estatisticamente significativa na incidência de SCA perdida entre cateteres perineurais e bloqueios de injeção única. No entanto, essa observação reforça a importância da vigilância ao utilizar bloqueios contínuos.

3. As taxas gerais de SCA foram menores no grupo de bloqueio nervoso

Curiosamente, o estudo também descobriu que os pacientes que receberam anestesia regional tiveram uma incidência significativamente menor de SCA durante a internação hospitalar:

• Anestesia regional: 1.6%.
• Sem anestesia regional: 4.5%.
• P=0.041.

Isso pode sugerir uma associação potencial entre cuidados perioperatórios eficazes — incluindo controle da dor, tempo cirúrgico e monitoramento — e redução do risco de SCA.

4. Efeito significativo de economia de opioides da anestesia regional

Pacientes que receberam anestesia regional apresentaram necessidade significativamente menor de opioides nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Esse benefício foi mais pronunciado no grupo com cateter perineural, destacando a vantagem da analgesia sustentada dos bloqueios nervosos contínuos.

Média MME de 24 horas: Menor no grupo de anestesia regional (< 0.001).

Reduzir o consumo de opioides pode levar a menos efeitos adversos, melhores perfis de recuperação e menor risco de dependência, tornando esta uma descoberta importante tanto para a segurança do paciente quanto para a política de saúde.

Conclusão

Este estudo oferece insights tranquilizadores e clinicamente significativos para equipes de ortopedia e anestesiologia. Demonstra que o uso de anestesia regional perioperatória não aumenta o risco de síndrome compartimental aguda não diagnosticada em pacientes submetidos à cirurgia para fraturas da tíbia.

De fato, não apenas a taxa de SCA perdida foi baixa no grupo de bloqueio nervoso, como a incidência geral de SCA durante a hospitalização foi significativamente menor entre os pacientes que receberam anestesia regional. Além disso, a redução acentuada no uso de opioides reforça o valor dos bloqueios nervosos como parte das estratégias modernas de alívio da dor multimodal.

Estas conclusões sugerem que, com monitorização adequada e colaboração interprofissional, a A anestesia pode ser usada com segurança e eficácia mesmo em pacientes com risco teórico de SCA. Ela desafia as hesitações tradicionais em torno do uso de bloqueios nervosos em cenários de trauma e apoia uma integração mais ampla dessas técnicas nos procedimentos de cuidado perioperatório.

Pesquisas futuras

Embora este estudo represente uma das avaliações mais abrangentes do gênero, várias questões importantes permanecem sem resposta. Pesquisas futuras devem ter como objetivo:

• Realizar estudos prospectivos: Validar essas descobertas com protocolos padronizados de monitoramento e diagnóstico em tempo real.
• Avaliar resultados funcionais: Entender o impacto a longo prazo de SCAs não identificadas ou diagnosticadas ajudará a refinar os critérios para casos “não identificados” e melhorar as avaliações neurológicas.
• Compare os tipos de blocos e concentrações: A pesquisa deve examinar se o tipo ou a concentração do anestésico local influencia a capacidade de detectar a síndrome compartimental em evolução.
• Desenvolver algoritmos de monitoramento: Protocolos formais que combinam anestesia regional com verificações neurovasculares frequentes podem reduzir ainda mais os riscos.
• Investigar modelos multidisciplinares: Estudos que avaliam o gerenciamento colaborativo entre serviços de ortopedia, anestesia e dor aguda podem oferecer insights mais profundos sobre caminhos de tratamento ideais.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Anestesia e Analgesia.

Kakalecik J. et al. Relação entre anestesia regional perioperatória e o risco de síndrome compartimental aguda ausente após fraturas da tíbia. Anesth Analg. Publicado online em 28 de junho de 2024.

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